天幕裂孔区附近病变指位于天幕，天幕缘，天幕下、小脑半球、小脑上蚓部，第四脑室上部，丘脑枕部、中脑后部附近的病变，如脑膜瘤，胶质瘤，转移瘤等肿瘤性病变，也包括血管网织细胞瘤，横跨天幕的颅内动静脉瘘等血管性病变。该区域病变位置深在，周边解剖结构复杂。特别是静脉系统：大脑内静脉、基底静脉及其属枝，大脑大静脉、小脑前中央静脉等深静脉系统在天幕裂孔区、松果体后方。该区域手术，操作空间狭小，无损伤的暴露病变存在一定的困难。怎样选择合适的手术入路暴露病变，减少对脑组织的牵拉，降低静脉、静脉窦结构的损伤是首要解决的问题。只有充分的暴露病变，才能提高对病变的切除率，提高手术的有效性；才能减少周边组织的牵拉，从而减少术后并发症的发生率，保证手术的安全性。自2 0 1 5年1月~ 2 0 17年3月我院采用Poppen入路切除中脑背侧，丘脑枕部，小脑前上部，及天幕裂孔区病变共12例，疗效满意，现报告如下。

1 资料和方法 1.1 一般资料

本组共12例, 男性9例, 女性3例, 年龄37 ~5 7岁。病程1天~1年。临床表现：头痛4例；头昏6例；3例伴恶心、呕吐，行走不稳，共济失调7例。2例患者视物模糊，1例患者表现肢体乏力，痛觉过敏。影像学检查：11例患者行MRI平扫和增强检查，1例患者行CT检查。4例患者做了DSA脑血管检查。病变位置及性质：小脑半球前上部肿瘤3例(1例术后病检转移癌，1例病检髓母细胞瘤，1例病检血管网状细胞瘤)；枕叶肿瘤2例(1例术后病检非典型脑膜瘤，1例病检血管周细胞瘤)；左侧天幕下、小脑上颅内动静脉瘘1例(术后病检血管畸形)；天幕缘肿瘤1例(术后病检示孤立性纤维性肿瘤)；天幕下脑膜瘤(基底部在天幕前缘)伴脑积水1例；小脑上蚓部肿瘤伴梗阻性脑积水1例(术后病检分化不良型星型细胞瘤)；左侧中脑后外侧肿瘤1例(术后病检生殖细胞瘤)；松果体区肿瘤1列(术后病检脑膜瘤)；右丘脑枕部肿瘤1例(术后病检间变性星形细胞瘤)。病灶大小：15ml~63.5ml，平均34.6+5.7ml。

1.2 手术方法

本组患者使用Poppen入路，对病变在显微镜下切除。手术步骤：①麻醉：气管插管，全身静脉麻醉。②采用俯卧位，或患侧侧俯卧位，略屈颈，病变侧开颅。③马蹄形切口(见图 1)。骨瓣内侧过中线1cm，充分暴露上矢状窦后份，横窦及其夹角，(见图 2)以矢状窦和横窦缘为基底部, “X”形切开硬膜。④轻抬枕叶，暴露四叠体池，并切开其蛛网膜，缓慢释放脑脊液减压，在个别情况下由于脑积水的影响枕叶张力明显，则可使用用甘露醇、过度换气等脑回缩技术，必要时可行枕角穿刺，释放脑脊液。^[1](见图 3)。如病灶巨大，占据四叠体池，可向外侧暴露环池，释放脑脊液。⑤调整脑压板方向，充分暴露天幕裂孔区，仔细辨认该区域的大脑内静脉，大脑大静脉，直窦等静脉结构，并仔细观察天幕，未见明显天幕窦后，在直窦外侧约1 cm纵形切开小脑幕，必要时悬吊硬脑膜，牵开，形成一楔形区域。从而充分显露该区域^[2]。(见图 4)⑥在显微镜下，仔细分离病变与周边结构，切除病变, 仔细止血。⑦常规关颅。

1.3 KPS机能状态评分：见表 1
1.4 统计方法

分别统计术前与术后KPS值，并用SPSS 16.0统计学软件进行统计，先检验术前、术后差值是否符合正太分布，如符合两组间予以t检验，如不符合，采用秩和检验。以P < 0.05为判断标准。

2 结果 2.1 手术效果

10例得到全切，2例次全切。未全切是因为肿瘤侵犯重要静脉血管，防止出现术后静脉性梗死，与手术入路无关。是否全切也与病灶大小无关，两例未全切患者体积为28.6ml和33.2ml。术后未见明显的脑功能损害表现，无明显其他的并发症，患者的症状明显改善，均能够生活自理，生活质量明显提高；病理诊断：血管畸形1例；孤立性纤维性肿瘤1例；脑膜瘤2例；分化不良型星型细胞瘤2例；转移癌1例，髓母细胞瘤1例，生殖细胞瘤1例，血管网状细胞瘤1例，非典型脑膜瘤1例，血管周细胞瘤1例。(见图 5)

2.2 KPS术前与术后比较

术后KPS明显好转。计算得出，P=0.00，P < 0.01，差异有显著的统计学意义。术后早期KPS评分改善，术前与术后早期的KPS评分存在统计学差异。(见表 2)

3 讨论

小脑幕将颅腔分割成幕上和幕下两大部分。国内外学者也经常的会将两者从不同的方面进行比较。^{[3, 4]}对于位于天幕及天幕下、小脑前上部病变，多数人会倾向于天幕下病变多采用Krause入路，天幕上病变采用Poppen入路，对于横跨天幕的病变也会按其主体部位而决定手术入路。在临床工作及解剖研究中我们发现，小脑幕呈一定的倾斜，表现为腹内侧高，背外侧低的状态，且个体差异性大。在经幕下小脑上入路(Krause入路)中为了暴露天幕裂孔，往往得采用坐位或极度屈颈，或过度调整显微镜，或过度的牵拉脑组织，从而出现病变切除不完全，气栓，静脉回流受阻、气道压升高，脑组织肿胀，脑组织损伤等问题。上蚓静脉回流至大脑内静脉，大脑大静脉或者天幕窦，往往为了暴露充分，从而过分的牵拉小脑幕面，导致静脉的损伤，并发症增加，甚至导致手术的失败。^[5]国内外的学者也多次报道了Poppen入路切除小脑上蚓部，前上部病变的治疗相关经验，并认为Poppen入路经由枕叶与小脑之间的天然间隙，对正常皮层几乎无影响，四叠体区暴露充分，为最常采用的手术入路。^[6-8]

在此基础上，我们将Poppen入路应用于中脑背侧，丘脑枕部，小脑前上部，及天幕裂孔区病变，包括肿瘤，以及一部分的颅内动静脉瘘患者的手术治疗，取得良好的疗效。我们认为Poppen入路治疗天幕裂孔区病变有几大优点：①手术体位摆放简单：取用俯卧位，无需过度的屈颈，对静脉回流及气道压影响小，从而减少因此原因所致的脑组织肿胀、膨出的发生率。②手术入路操作简单：在行后颅窝入路操作过程中，操作空间小，角度大，特别是肥胖颈短的患者操作困难，且后颅窝成形的骨板偏小，势必会延长手术时间。③视野开阔：能够在直视下观察中脑背侧，丘脑枕部，小脑前上部及天幕裂孔区的病变。在切开小脑幕后，更能一次性的直视下观察跨天幕的病变。多项研究证实Poppen入路的有效暴露面积要较其它入路大。^[9]④通过体位变化可使脑组织自然外移，枕叶牵拉轻微，手术反应轻、安全，极少出现枕叶损伤的并发症。^[10]⑤丘脑枕部的病变经Poppen入路切开部分胼胝体压部(约5mm)，就直接观察丘脑后枕部，从而有效的切除病变。(如图 6)⑥在幕上后枕部此处回流至上矢状窦后份的静脉少，有利于牵拉枕叶内侧面，获得理想的暴露空间。⑦在经Poppen入路切除天幕区的颅内动静脉瘘时，我们发现，此入路能够同时较好的从天幕裂孔区控制幕上，幕下的供血血管，幕下小脑上(Krause)入路无法暴露小脑中脑裂深部和脑干外侧的小脑上动脉，^[11]而枕下经小脑幕(Poppen)入路通过切开天幕，使术者能够直视小脑中脑裂深部以及脑干外侧的小脑上动脉及小脑幕面的小脑上动脉皮层支，从而有效的切除该动脉供血的血管畸形或动静脉瘘。达到彻底治愈的目的。患者术前术后DSA见图 7。⑧对于附着于天幕上下或天幕缘的血运丰富的肿瘤，如脑膜瘤，通过天幕基底部的切除，可以很好的控制肿瘤血运，减少出血。^[12]

当然，对于应用Poppen经天幕入路切除天幕及天幕下、小脑前上部病变时应注意以下几点：①对于天幕窦发达或因病变侵犯其他回流静脉，四叠体，小脑及枕叶的静脉回流主要经天幕窦回流时，为防止出现静脉性梗死等严重并发症，必要时术前行MRV或DSA脑血管造影检查。^[13]②在切开小脑幕时，应仔细观察小脑幕结构，特别是小脑上静脉，上蚓静脉，小脑上动脉在天幕缘的分支脉络膜后动脉内侧动脉以及天幕缘的滑车神经。应距直窦旁开1cm处平行直窦切开，减少损伤。尽量达到小脑膜后缘，增加暴露范围。^[14]③对于幕上经大脑镰生长至对侧的病变，为充分暴露，彻底切除时需切开大脑镰，如病灶侵犯对侧天幕下，需牺牲下失状窦，进行病灶切除，此时为减少静脉的损伤，应紧沿病变边缘进行。^[15]④该区域的重要静脉结构需重点保护，在切除病变时，应仔细沿蛛网膜界面进行病变与静脉血管的锐性分离，保护大脑大、大脑内静脉、基底静脉及其属支。必要时可行次全切除。⑤对于血管性病变，应沿畸形血管边缘切除，控制出血。幕上、幕下均应仔细探查，防止病灶遗漏，从而导致术后出血的发生。

选择Poppen入路切除天幕及天幕下、小脑上部病变是安全、有效的，该入路手术视野宽敞，能在直视下操作，操作空间大，距离短；减少对重要静脉血管，静脉窦的损伤；减少对脑组织牵拉，降低脑组织的副损伤。能改善患者术后的生活质量。但本组病例较少，特别是血管性病变的患者较少，应进一步研究、总结。