急性神经源性肺水肿(Acute neurogenic pulmonary edema，ANPE)是中枢神经系统疾病导致呼吸窘迫的神经外科急症，死亡率极高。但对破裂动脉瘤合并ANPE的治疗仍存在争议，是待ANPE缓解后再手术、还是积极早期处理颅内动脉瘤？目前国内外仍缺乏统一的指导意见。本研究对315例破裂颅内动脉瘤中的26例ANPE患者进行回顾性分析，初步探讨积极早期手术治疗对该类患者的临床意义。

1 资料与方法 1.1 研究对象

我科2012年6月至2017年12月收治的315例动脉瘤性性蛛网膜下腔出血(Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage, aSAH)患者有31例发生了ANPE。aSAH诊断标准参照美国心脏学会/美国卒中学会(AHA/ASA)诊疗指南，经CT\CTA或DSA诊断明确。

纳入标准：1)自发性蛛网膜下腔出血后突然出现的呼吸困难，呼吸窘迫，发绀，有或无典型的粉红色泡沫样痰；2)双肺湿罗音，胸片或胸部CT表现为浸润性改变，肺纹理增粗，晚期大片云雾状改变；3)低氧血症PaO₂＜8.0KPa，氧合指数(PaO₂；FIO₂)≤300；4)排除肺部本身的误吸\心肺疾病。4项存在2项即可诊断^[1]神经源性肺水肿。

排除标准：1)非动脉瘤性蛛网膜下腔出血导致的ANPE患者；2)心肺存在严重基础疾病或存在其它器官严重功能障碍；3)24小时内放弃治疗的患者；4)迟发型神经源性肺水肿。

31例aSAH合并ANPE的患者共排除5例：2例迟发型ANPE患者，1例伴肾积脓的患者，2例入院24小时内放弃治疗的患者，符合纳入标准的研究对象26例。

1.2 研究方法 1.2.1 治疗方法

所有患者入院时评估气道和呼吸功能，对重症患者在急诊科即进行气管插管，机械通气，辅助呼气末正压通气(PEEP)，通过中心静脉置管建立有效循环通道并监测中心静脉压。将病人分为早期手术组和保守治疗组；手术组患者均为发病24小时内行开颅显微手术夹闭或血管内介入治疗，开颅手术患者尽量清除脑干周围的血肿(见图 1)；单纯接受侧脑室引流的患者归入保守治疗组。手术组术后避免“高血容量”治疗，尼莫地平抗脑血管痉挛治疗，对低血压的患者静脉使用去甲肾上腺素和多巴胺。术后常规监测动脉血气分析和呼吸功能。

1.2.2 观察指标

观察早期手术组和保守治疗组①入院30天生存率；②采用全自动血气分析仪进行检测，监测并分析患者入院即刻与24小时后的血乳酸值，氧合指数(PO₂(a)/FIO₂)，③临床指标：对2组患者性别，年龄，Hunt-Hess评分，Fisher评分，动脉瘤部位，并对治疗过程中动脉瘤是否再次破裂，死亡原因等相关因素进行分析。

1.3 统计学方法

全部数据采用SPSS 22.0统计软件分析处理，计量资料以(x ±s)表示，采用t检验; 计数资料用百分率表示，采用Fisher精确概率法检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 两组患者一般资料及治疗情况

早期手术组15例，其中开颅显微手术夹闭动脉瘤13例，血管内介入治疗2例；结果死亡4例，重残2例，生活自理9例。死亡原因：呼吸衰竭2例，弥漫性脑肿胀1例，后交通动脉瘤出现小脑梗死1例；重残原因：脑积水，家属拒绝分流手术1例；术前Hunt-Hess分级高，出现再次动脉瘤破裂出血，长期昏迷1例。

保守治疗组11例，结果死亡9例，原因为动脉瘤再次破裂，其中24小时内再次破裂5例，7天内再次破裂4例。2例患者ANPE逐渐缓解，家属拒绝动脉瘤手术，出院后随访3月生活良好。

两组患者性别，年龄，Hunt-Hess分级，Fisher分级，动脉瘤部位等进行比较，差异无统计学意义，两组间临床资料具备可比性(P＞0.05)。

早期手术组患者生存率明显高于保守治疗组，差异有统计学意义(P＜0.05)；早期手术组动脉瘤再次破裂发生率低于保守治疗组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 两组患者动脉血乳酸与氧合指数变化

26例患者入院即刻血乳酸值是3.41±1.23mmol/L，高于正常参考标准值(0~1.8mmol/L)；PO₂(a)/FIO₂是189.58±80.46，低于正常参考值(300)，对比入院时和24小时后的血乳酸和氧合指数(PO₂(a)/FIO₂)，手术组患者24小时后的PO₂(a)/FIO₂明显高于入院即刻和保守治疗组；动脉血乳酸值低于入院即刻和保守治疗组；差异有统计学意义，(P＜0.05)见表 2、表 3。

3 讨论

波兰Saracen等报道了一组250例的aSAH患者，20例伴发了ANPE，发生率达8%，其中95%的ANPE患者(19例)死亡^[2]。本组临床统计数据显示ANPE在自发性蛛网膜下腔出血的发生率是9.8%(31/315)。但纳入本研究中的ANPE总体死亡率仍高达50%(13/26)。

许多学者在研究动脉瘤再破裂时更多关注动脉瘤的形态，大小，位置等^[3]，而本研究发现，合并ANPE的aSAH更易发生动脉瘤再次破裂出血，一共8例患者发生再次破裂，(8/26，30.8%)，远高于无ANPE的动脉瘤再破裂率^[4]，无论是行单纯侧脑室引流还是保守治疗均无法避免动脉瘤再破裂，推测原因有两点：1)ANPE的患者呼吸困难，烦躁不安，容易导致动脉瘤再次破裂；2)即使给予镇静镇痛，患者的缺氧、CO₂潴留、酸中毒并不能短时间缓解，脑血管容易出现病理性扩张，导致患者动脉瘤再次破裂。

早期手术治疗颅内动脉瘤，是防止动脉瘤再破裂的最重要方法。本组所有手术患者在入院24小时内进行了急诊手术。ANPE的患者术前评估面临的最大问题是低氧血症，动脉血氧合指数低，患者能否平稳耐受手术。另外因PCO₂增高和低氧血症，术中颅内压高，血管扩张导致术中止血困难等增加了显微手术风险与难度。本组患者全麻过程中经肌肉松弛，抑制交感兴奋，机械通气吸入纯氧后患者血氧饱和度及血氧分压很快上升，保证了手术顺利进行。显微手术的体会：1)对Fisher 3-4级患者术前积极采取腰大池引流或术中侧脑室引流降低颅内压，松弛脑组织，有利于对抗高二氧化碳分压导致的脑肿胀，顺利分离蛛网膜，避免术中动脉瘤破裂，并有利于术后持续引流血性脑脊液，监测颅内压力^[5]。2)术中尽可能清除颅内血肿，尤其是清除环绕延髓脑干的血肿，有助于减少脑干的血肿机械压迫和化学刺激。3)尽管去骨瓣减压术对改善aSAH患者的远期预后仍存在较大争议，但仍有不少高级别aSAH患者从中受益^[6]，对合并ANPE的动脉瘤患者应更加积极行去骨瓣减压术，降低颅内压。4)合并ANPE的aSAH患者也适合介入手术，可减少术中操作的难度^[7]，本组2例ANPE的动脉瘤患者行早期介入手术，恢复良好。以上措施打断蛛网膜下腔出血导致ANPE的心脑血流动力学的恶性循环，缓解交感兴奋，从病因上减少对心肺的刺激，促进ANPE的快速消除。

重症患者乳酸水平越高，说明机体内环境缺血、缺氧也越重，出现器官功能损害的机率越高、病死率就越高。呼吸窘迫的患者因气体交换障碍可以导致乳酸升高，另外颅内高压、出血、肿瘤等也导致神经元和胶质细胞线粒体缺血、缺氧，丙酮酸无氧酵解为乳酸进入脑脊液和血液^[8]。课题组前期的研究也证实动脉血高乳酸是aSAH患者预后不良的独立因素^[9]，因此本研究将动脉血乳酸作为aSAH合并ANPE的一项重要评价指标，发现aSAH合并ANPE的患者动脉血乳酸明显高于正常参考值，手术组患者术后动脉血乳酸明显低于入院即刻值，也低于保守治疗组。氧合指数(PO₂(a)/FIO₂)反应了通气量过低导致的二氧化碳累积造成氧合不良，手术组患者术后PO₂(a)/FIO₂较术前明显上升好转，也比保守治疗组高，差异有统计学意义，尽管均值尚未达到正常，但说明了ANPE通气功能好转，全身器官缺氧情况好转，当然围手术期的机械通气管理和体液管理对缓解ANPE和脑血管痉挛也非常重要^[10]。

4 结论

积极早期手术通过降低动脉瘤再次破裂机会和打断交感风暴、降低动脉血乳酸，改善组织缺氧，提高合并ANPE的破裂颅内动脉瘤患者生存率。本研究也存在单中心数据样本量小，血管内介入治疗病例量少的缺点，结论还有待于多中心大样本研究进一步证实。