颈动脉蹼是位于颈动脉球部后壁颈动脉分叉处远端的腔内薄层突出物，最近的研究发现反复发生的同侧隐匿性缺血性卒中与其关系密切^[1-3]。颈动脉蹼的组织学结构为纤维肌性发育不良的非典型性变异并伴有内膜纤维化与增生^{[1, 4, 5]}。有研究发现在无其他病因的隐匿性卒中里，颈动脉蹼是患者反复发生缺血性卒中的重要危险因素^[6]。加强对动脉蹼前瞻性的研究将有助于针对性的干预并防止缺血性卒中的反复发作^[1]。然而，由于目前对其微细结构认识不足，影像学及临床医生对其尚不熟知，致使颈动脉蹼很可能是一种重要的潜在危险因素，尤其在年轻的患者中^[2]。缺血性卒中患者里至少有三分之一找不到明确的发病原因而被归类为“隐源性”，这类患者多为青、中年^[7]，但目前并没有严谨的临床研究来阐述颈动脉蹼的流行病学特点。

此结构虽然少见，但在已报道的文献中发现其在反复发生的缺血性卒中患者中占了很大比例，并多见于缺乏其他已知危险因素的年轻患者^{[1, 3]}。例如，有研究报道了每13例不明原因的缺血性卒中的患者就有1例存在颈动脉蹼结构，不明原因的缺血性卒中患者颈动脉蹼的检出率为对照组的8倍^[6]。因此，在不明原因的情况下，颈动脉蹼是同侧缺血性卒中发作的重要危险因素^{[1, 8]}。目前对于颈动脉蹼的治疗方式包括血管介入及药物治疗^[6]，其中颈动脉内膜剥脱术是目前颈动脉蹼的首选治疗方案^[8]。

1 颈动脉蹼的研究简史及其病理结构

颈动脉蹼于1965^[9]年以“纤维肌性增生”第一次被报道，1967年及1968年有相似报道^{[10, 11]}。随后对其命名经过了多次变更，如非典型性纤维肌性发育不良^[12]、非典型性纤维肌性增生^{[4, 13]}、间隔纤维肌性发育不良^{[14, 15]}、间隔^[12]、隔膜^{[16, 17]}及假性瓣膜^[18]，并于1973年^{[19, 20]}第一次将此结构定义为颈动脉蹼^{[8, 20, 21]}。

有研究学者推测^{[19, 20]}此结构的形成是由于发育异常所致。颈动脉蹼曾被误认为是由于血液缓流或湍流而形成的血栓^[22]。现在研究发现^{[1, 2]}此结构的组织病理学显示为广泛的内膜纤维肌性增生伴纤维化及黏液样变性^{[1, 4, 5]}，这与早期的对其描述为非典型性内膜变异的纤维肌性发育不良相一致^{[1, 22]}。

2 CT血管造影影像学诊断标准及鉴别诊断

颈动脉蹼的早期检查最多采用的是传统的血管造影，其次为MRA以及颈动脉超声，但目前发现CT血管造影(CT angiography, CTA)在诊断该结构时意义重大^{[1, 23, 24]}。CTA的优点在于较其他检查手段似乎更能发现此结构及其表征^[1]，并且还具有检查快速、影像学分辨率高和三维重建图像的能力^[1]，这些为颈动脉蹼的诊断提供了可靠的影像学表现^[20]，因此，CTA应作为非侵入性检查的首选方式^[20]，另外CTA能较好的显示血栓的叠加影像，还能用于与动脉夹层和动脉粥样硬化斑块的鉴别^[1]。所以，有学者建议所有隐源性卒中患者均应常规接受颈部CTA检查^[1]。

颈动脉蹼的CTA诊断标准为^{[6, 20]}：矢状位上颈动脉球部后壁出现一个薄层、光滑的薄膜样低密度结构所致的管腔内充盈缺损的表现；轴位切面图像上表现为相应部位的薄层间隔。近期的一项研究表明，CTA上的这种影像学表现在病理学上可被证实为颈动脉蹼结构^{[6, 20]}。

虽然CTA对于诊断意义重大，但DSA在显示血管腔内充盈缺损及远端血液湍流方面具有良好的时间及空间分辨率，所以DSA仍是目前诊断颈动脉蹼的金标准，其表现为颈动脉分叉处向管腔内生长的薄层突出物，且上方可见血液涡流或淤滞^[8]。因此，反复发生的缺血性卒中的患者CTA上表现为可疑颈动脉蹼时，可行DSA进行确诊^[8]。

颈动脉蹼可以通过其特征性位置和外观与夹层和粥样硬化斑块相鉴别，颈动脉蹼是仅位于颈动脉球部后壁的薄层结构^[1]，而动脉夹层的隔膜通常延伸超过颈动脉球部并且可能与壁内血肿和/或假性动脉瘤相关^[1]；松软的动脉粥样斑块通常表现为血管壁的局限性增厚，但并不局限于颈动脉球部后壁^[1]。

3 致卒中发生的机制

Choi等^[22]的研究表明，此结构所致的卒中，其机制主要与局部血液湍流导致血栓形成，由于此结构的存在，则有血栓反复脱落至管腔内而发生卒中。故此结构是患者发生卒中的最重要的因素，即使短期停用抗血小板聚集药物也会增加血栓形成的风险^[20]。因此，有研究学者认为是此结构的形态比其病理学结构在血栓发生过程中占有更重要的意义，并发现小的隆起性病变可能并不会引起血栓形成，但仍未得到完全证实^[20]。

4 流行病学特点

虽然此结构临床上少见，但在无其他已知的危险因素情况下反复发生缺血性卒中的患者中占据了相当大的比例^[1]。国外一项研究表明，颈动脉蹼患者发病的平均年龄在45~50岁，女性发病率高于男性^{[1, 20, 25]}，且颈动脉蹼在隐匿性卒中患者中约占21.2%^[1]。相比之下，所属于法国西印度群岛的马提尼克岛的非裔加勒比人的一个较小的病例对照分析显示，颈动脉蹼在隐匿性卒中患者中约占37%^{[1, 25]}，然而，也有研究发现颈动脉蹼所致的缺血性卒中的患者男女发病率无明显流行病学差异^{[8, 17]}。

由于当前国内外对此结构的研究具有局限性，致使其流行病学的确定并不容易^[2]，其中主要原因包括：①由于目前国内外影像学及临床医生对其认识不足，容易发生误诊或漏诊，致使相关病例报道较少^{[1, 2]}。②进行病例研究的患者年龄具有局限性，例如Sajedi等^[1]的研究只收集了18~55岁年龄段的患者进行研究；Coutinho等^[6]仅对 < 60岁的已行颈部CTA患者进行了回顾性研究，因此在发病年龄上并没有高质量的数据来指导流行病学的确立。③国外一项病例对照研究^[6]将脑动脉瘤和动静脉畸形的患者也归入对照组中，但由于动脉瘤与纤维肌病发育异常之间已有明确联系，而颈动脉蹼可能也属内膜纤维肌性发育不良的一种类型，因此这样设立的病例对照研究必然会影响颈动脉蹼的流行病学。④较小的颈动脉蹼在影像学上不易被发现，从而导致漏诊^[6]。

5 治疗与展望

通过加强对颈动脉蹼的认识，做到早发现、早治疗，可以预防卒中事件的再发生^[2]。目前对于颈动脉蹼的治疗方式包括血管介入及药物治疗^[6]，介入治疗包括颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy, CEA)和颈动脉支架成形术(carotid angioplasty and stenting, CAS)，现已证明血管介入治疗能够降低卒中的发生率及死亡率^{[26, 27]}。药物治疗主要包括抗凝^{[8, 17]}和抗血小板聚集^[8]的治疗方案。目前并没有关于颈动脉蹼治疗的指导性文献，但有证据提示单一的抗血小板治疗不足以治疗此疾病^[6]。现在专家们一致认为，即使是接受了血管介入治疗的患者也应行正规药物治疗来延缓病程进展及预防卒中事件的再次发生^[28]。

CEA是目前颈动脉蹼标准的治疗方案，也是文献报道最多的治疗方案^{[4, 8-10, 13-16, 18]}。在大型前瞻性研究中^[29]，血管内支架治疗也已被证实是一种在治疗颈动脉狭窄时可行的选择方案，但这项技术还没有广泛应用于颈动脉蹼患者的治疗中。在过去的十年里，由于经皮穿刺技术以及颈动脉支架的改良，颈动脉支架植入术日益成为一项CEA的替代治疗方案^{[4, 26, 30]}。

目前，有国外学者研究发现CAS术后的远期卒中发生率、死亡率以及再狭窄事件的发生率均较CEA高，但发生围手术期心梗的概率较CEA小^[30]，但这两种干预措施的短期及中期有效性及安全性相似^[30-32]。同时CEA被证实具有更好的预后，因此有理由相信CEA应作为颈动脉蹼的首选治疗方案。2008年国际健康与临床优化研究所和血管外科学会将CEA定为治疗有伴随症状的颈动脉狭窄的一线治疗方案^{[26, 33]}。

研究发现，CEA易致围手术期心肌梗死的原因可能有以下两点^[30]：①联合应用抗血小板聚集的药物在支架植入术中是预防心血管疾病发生的标准治疗方案，而在CEA中联合应用抗血小板聚集药物的应用并没有得到广泛的重视。②在动脉内膜剥脱的过程中会诱导局部发生炎症反应，产生促炎细胞因子而最终导致血栓形成^{[30, 34]}。

目前研究表明^[28]，尤其是在有症状的颈动脉狭窄患者中CEA较CAS及标准的药物治疗效果更好，而对于无症状的患者其最佳的质量方案仍不明确^[28]。另外，现已证实年龄与CAS的预后呈负相关，即每增长10岁CAS的手术风险将增加1.77倍^[28]。性别是另一个影响CAS疗效的因素，经过CAS治疗的女性患者较CEA易出现再卒中、心肌梗死甚至死亡事件^{[28, 35]}，但CAS可以最大程度的治疗CEA术后局部再狭窄的情况^[28]以及患有严重心脏疾病、颈部经过放射治疗的患者^{[28, 36, 37]}。应该注意的是，CAS作为一种新兴的治疗方式不应被忽略，双重抗血小板治疗、新型支架的应用以及术后经验的积累及改进都将降低术后卒中发生的风险^{[30, 38]}。

就目前关于颈动脉蹼的研究现状来看，由于临床及影像学医生对其认识不足，一方面此病不能得到及时诊断，其次现仍没有对于此结构的标准性治疗方案的指导。此外，目前有关颈动脉蹼的研究多为回顾性研究，导致我们并不能正确分析出其流行病学特点。通过阅读已有的文献可知颈动脉蹼在隐源性卒中里占据重要地位，因此，对于此结构的流行病学特点及治疗方案应引起大家的重视并有待进一步研究。