颞叶癫痫分为颞叶外侧癫痫(lateral temporal lobe epilepsy, LTLE)和颞叶内侧癫痫(mesial temporal lobe epilepsy, MTLE)。颞叶内侧结构包括海马、杏仁核、内嗅皮质及梨状皮质。MTLE通常以海马硬化(hippocampus sclerosis, HS)为特征。然而，近来发现在“磁共振影像学检查阴性(magnetic resonance imaging negative, MRI阴性)”的颞叶癫痫可表现出杏仁核肥大(amygdala enlargement, AE)^[1]。“MRI阴性”指无皮质病变，无海马萎缩，无颞叶内侧的信号增高，但无法完全排除术后病理可能为HS^[2]。成人起病的MTLE，常常可观察到AE^[3]。8%的MTLE在头颅MRI T2及Flair像上可观察到一侧AE^[4]。12%的“MRI阴性”的颞叶癫痫患者可发现AE^[5]。4%的难治性颞叶癫痫可观察到AE^[6]。因此，越来越多的研究认为伴AE颞叶癫痫可能是颞叶癫痫的一种亚型。

1 杏仁核肥大的定义

AE目前尚无明确定义。2003年，Bower等^[6]首次详细描述了颞叶癫痫伴非肿瘤性AE。有研究将AE定义为在3T MRI上超过3个层面(厚度为0.8 mm)观察到一侧杏仁核较对侧膨大，就可认为AE^[7]。由于杏仁核的解剖界限难以辨认^[8]，故目前相关研究较少。1987年，Murphy等^[9]研究显示杏仁核在人群中不对称。1992年，Watson等^[10]试图在高分辨MRI上建立海马及杏仁核的标准解剖界限，并建立了测量杏仁核体积的技术。迄今为止，杏仁核的体积通常有以下4种方法确定：第一，采用MRI肉眼直接观察确定；第二，采用手动测量杏仁核复合体体积；第三，采用基于体素的MRI形态分析(VBM)方法；第四，采用FreeSurfer软件自动测量。尽管如此，在健康人群中仍然缺乏对杏仁核体积的大样本研究，故AE的诊断标准仍是一个挑战。

2 伴AE颞叶癫痫的病因及发病机制

伴AE颞叶癫痫的发病机制并不明确。刺激杏仁核可能点燃动物惊厥发作，并观察到直接刺激杏仁核可引起人类复杂部分性发作(complex partial seizures, CPS)^[11]。关于AE的病因，目前有3种假说：第一，神经发育性疾病，如局灶性皮质发育不良(focal cortical dysplasia, FCD)。研究显示FCD是伴AE颞叶癫痫最常见的病理特点，所以我们推测FCD可能是AE最重要的病因。第二，良性肿瘤，如错构瘤或者低级别胶质瘤。第三，神经免疫炎性疾病^{[12, 13]}，有研究报道，神经免疫疾病可能是成人起病的颞叶癫痫原因之一，因为自身免疫性脑炎的重要临床特征为成人起病的颞叶癫痫^{[14, 15]}。持续的慢性炎症可能导致AE^{[6, 8]}。Lv等^[8]对12例年龄>40岁伴AE颞叶癫痫病人的脑脊液进行分析，发现1例LGI1抗体阳性，经激素治疗后癫痫发作得到有效缓解，这也支持神经免疫因素参与其发病过程。另外，仅不到20%的病例既往有热性惊厥史^[16]，其是否为伴AE颞叶癫痫的病因，还需大样本研究进一步证实。

3 伴AE颞叶癫痫的临床特征

研究发现，伴AE颞叶癫痫的患者无明显性别差异；与HS相比，伴AE颞叶癫痫患者发病年龄偏大^[6]。Lv等^[8]对33例伴AE癫痫患者进行研究，发现平均发病年龄为(42±14.3)岁(20~75岁)，所有患者均表现为CPS，初始症状表现为双眼发直及运动停止，随后出现口咽部及手部的自动症，持续时间为1~5 min，其中14例为继发性全面性强直-阵挛发作(secondary generalized tonic clonic seizures, SGTCS)，而且通常发生于夜间入睡后，6例有先兆，其中2例有奇怪但难以描述的感觉，1例闻到血腥味，3例为心脏紧张感。Kimura等^[17]对23例伴单侧AE颞叶癫痫进行分析，9例男性，14例女性，平均发病年龄为(29.8±22.4)岁(3~75岁)，6例表现为SGTCS，其余均为CPS。Kim等^[18]对12例伴AE难治性癫痫的研究显示，平均发病年龄为(27.4±13.9)岁(10~53岁)。Beh等^[16]通过对107例AE颞叶癫痫患者进行Meta分析，患者平均年龄为32.2岁，50例男性，57例女性，右侧AE 39例，左侧AE54例，双侧AE为7例，主要为CPS(67%~100%)，SGTCS少见(26%~47%)，其中17%~27%的患者存在先兆，1例为面部苍白，3例为“心脏紧张性颤抖”，2例为胃部不适。Sone等研究表明，伴单侧AE颞叶癫痫的发病年龄为(43.8±23.1)岁，42%的患者发病年龄超过60岁，无性别差异，7%有热性惊厥史，多表现为CPS，7%表现为单纯部分性发作(simple partial seizure, SPS)，19%为SGTCS，42%为药物难治性癫痫^[7]。Arakawa等^[19]报道1例25岁男性患者，表现为阿-斯综合征，行头颅MRI及脑电图检查，最终诊断为伴AE颞叶癫痫。Kim等^[18]对肿瘤性和非肿瘤性AE颞叶癫痫的临床特征进行研究，发现肿瘤性AE的发病年龄较非肿瘤性AE小，其他临床特征及影像学检查无明显差别。Wieser等^[20]报道，伴AE癫痫患者表现为发作性恐惧、胃部疼痛及明显的自主神经症状。而Beh等^[16]认为只有5%的患者存在类似先兆。

由于杏仁核的功能与情感、精神行为及认知有关，故颞叶癫痫患者常伴有精神行为障碍。在不伴HS的颞叶癫痫中，杏仁核肥大与焦虑及精神障碍有关^{[21, 22]}。目前仅Lv等^[8]报道大约90%的患者伴有心境障碍(焦虑或者抑郁或者两者均有)。心境障碍可以出现在癫痫发作间期，也可以出现在发作期。但也有研究未发现焦虑及抑郁，并认为与未行神经心理测试有关^[18]。大约30%的患者伴有记忆力下降^[8]。

4 伴AE颞叶癫痫的EEG特点

EEG监测显示，发作间期异常放电多起源于AE侧，其中80%为同侧颞区，12%为前颞区，3%为同侧大脑半球^[16]。Lv等^[8]研究发现，所有患者发作间期尖波主要局限于蝶骨电极或前颞、下额区(F7/F8)；伴单侧AE颞叶癫痫患者，发作间期痫样放电(interitcal epileptiform discharge, IEDs)在AE侧；伴双侧AE颞叶癫痫患者，IEDs为双侧性分布，发作期EEG显示异常放电与AE同侧，主要位于前颞区和蝶骨电极。颅内侵入性电生理研究显示，5%~10%的颞叶癫痫起源于杏仁核^{[1, 15]}。近来，Wieser等^[20]通过颅内深部电极发现，5%的颞叶癫痫异常放电起源于杏仁核。Bartolomei^{[23, 24]}和Takaya等^[25]通过脑深部电极同样发现MTLE的异常放电可起源于杏仁核。然而，Minami等^[13]通过深部电极发现异常尖波起源于同侧海马而不是与其临近的杏仁核。由于海马和杏仁核在解剖结构上比邻，异常放电常常同步化，很难区分异常放电的起源，因此，需要更多的深部电极临床研究来证实。

5 伴AE颞叶癫痫的影像学表现

在高分辨MRI上，AE表现为非强化的等或稍高信号，可见于左侧、右侧或双侧，但双侧少见。Kimura等^[17]研究表明，23例伴单侧AE颞叶癫痫患者，11例为左侧AE，12例为右侧。同时，Mitsueda-Ono等^[6]研究发现，在11例伴AE颞叶癫痫患者中，5例MRI上表现为右侧AE，5例为左侧AE，1例为双侧肥大，但均无明显HS。SPECT及PET显示肥大杏仁核多表现为低灌注及低代谢，也可为正常。约91%~100%的病例，PET表现为包括杏仁核肥大的同侧颞叶内侧低代谢^[16]。另有研究证实，100%的患者发作间期PET表现为低代谢，78%的患者发作间期SPECT表现为低灌注^[17]。Mitsueda-Ono等^[6]研究发现，发作间期SPECT及PET表现为同侧颞叶区的低灌注及低代谢。目前尚无发作期PET及SPECT的研究结果。

6 伴AE颞叶癫痫的治疗及预后

伴HS颞叶癫痫往往是难治性癫痫，而伴AE颞叶癫痫对抗癫痫药物(antiepileptic drugs, AEDs)反应良好。既使伴AE颞叶癫痫表现为难治性癫痫，也有很好的手术效果。Lv等^[8]对33例伴AE癫痫患者进行研究，以卡马西平或奥卡西平单药治疗为主，33%联合服用拉莫三嗪，经过半年到1年的随访，67%未再发作，并且肥大杏仁核体积缩小，33%的患者起始疗效可，但逐渐出现疗效减退现象，且杏仁核体积没有明显变化。据此，推测杏仁核可能为致痫区。Kimura等^[17]发现，伴单侧AE颞叶癫痫，以卡马西平治疗为主，其他用药包括拉莫三嗪、氯硝西泮及唑尼沙胺，74%完全缓解，17%明显改善，9%为难治性癫痫，难治性癫痫最终行手术治疗，术后随访8~10年未再发作(Engel分级Ⅰ级)。Mitsueda-Ono等^[6]对11例伴AE颞叶癫痫患者给予AEDs，73%的患者完全缓解，2例表现为难治性癫痫，1例行手术治疗未再发作(Engel分级Ⅰ级)，1例明显改善(Engel分级Ⅱ级)。Kim等^[18]对12例伴AE难治性癫痫患者行手术治疗，99%的患者未再发作。Minami等^[13]对行手术切除的伴AE颞叶癫痫患者随访1年以上，99%的患者完全缓解。

7 伴AE颞叶癫痫的病理特点

FCD可能为伴AE颞叶癫痫最常见的病理特点，只有14%为肿瘤^[16]。Kim等^[18]对行手术治疗的伴AE难治性癫痫进行研究，结果发现8例为FCD，其余为胶质瘤和星形细胞瘤，也可以见到FCD与HS共存。而HS也可能为FCD所致颞叶癫痫的继发性改变^[26]。Kimura等^[17]发现，2例行手术治疗的病人均表现为杏仁核FCD，分别为FCD IIa和FCD Ic，并波及同侧颞极。Sone等^[7]研究揭示，6例行手术治疗的患者4例表现为FCD，其余2例分别为低级别胶质瘤和星形细胞瘤。Mitsueda-Ono等^[6]研究发现，伴AE难治性癫痫患者术后病理为FCD伴轻度胶质增生。

8 总结

越来越多的研究认为AE可能为颞叶癫痫的一种亚型，临床中应注意“MRI阴性”的颞叶癫痫患者是否存在AE的可能。与HS相比，伴AE颞叶癫痫发病年龄偏大，对AEDs反应更好，当药物治疗难以控制发作时，手术治疗效果好。FCD可能是伴AE颞叶癫痫最常见的病理特征。由于目前的研究样本量较少，其研究结论具有一定局限性，故需要大量的研究进一步证实。