蝶骨嵴内侧型脑膜瘤是指起源于前床突或者蝶骨小翼内侧的脑膜瘤，此部位肿瘤位置深在，与颈内动脉及分支、海绵窦、视神经等重要结构关系密切，手术难度大，风险高^[1]。我科自2013年6月至2017年6月采用显微外科技术切除蝶骨嵴内侧型脑膜瘤26例，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

本组26例，男性6例，女性20例，年龄29岁~72岁，平均54岁，病程4小时~10年，平均18.7月。

1.2 临床表现

头痛12例，头晕5例，恶心、呕吐1例，视力下降12例，视野缺损7例，记忆力下降1例，肢体功能障碍2例，神志障碍2例，癫痫1例，嗅觉障碍1例，无意中发现2例。

1.3 影像学检查

所有患者均行头部MRI检查，T1加权呈等信号或低信号，T2加权呈高信号或等信号，周边有不同程度的水肿带，强化明显，部分肿瘤可见流空影；10例患者行头部CT检查，呈现等密度或低密度，1例患者蝶骨骨质破坏，5例患者骨质增生；8例患者行头部CTA检查，2例患者行MRA检查，1例患者行DSA检查，其中单纯颈外供血5例，颈内外共同供血6例。

1.4 手术方法

所有病例均采用翼点入路或者扩大翼点入路，并根据肿瘤的大小及生长方向适当调整切口及骨窗，磨钻磨平或咬骨钳咬除蝶骨嵴达蝶骨小翼内侧甚至前床突，骨窗下缘尽量接近颅底，骨蜡封闭出血，双极电凝颅底硬膜、脑膜中动脉及其分支。所有病例均在显微镜下手术，以蝶骨嵴为中心，弧形剪开硬膜，多针缝合线牵拉蝶骨嵴深部硬膜使硬膜瓣平坦，增加暴露空间，充分打开周围脑池，释放脑脊液。肿瘤体积较小时，可先处理肿瘤的基底部，阻断供血后，再对肿瘤进行切除，肿瘤体积较大无法处理基底部时，可先瘤内减压待肿瘤缩小后，再处理基底部、分块切除、止血交替进行。处理视神经管内肿瘤时，必要时磨除前床突、打开视神经管。处理海绵窦内肿瘤时，需小心保护窦内结构。切除肿瘤时注意颈内动脉及其分支和颅神经的保护。后期病例在电生理监测下切除肿瘤。

2 结果

根据Simpson脑膜瘤切除分级标准，Ⅰ级切除5例，Ⅱ切除21例，无手术死亡病例。术后病理检查：上皮型14例，内皮型2例，纤维型2例，沙粒型1例，梭形细胞型1例，混合型6例。术前头痛、头晕、恶心呕吐症状明显改善；视力视野障碍不同程度恢复，但1例患者由光感降为失明，1例患者视力下降0.5；记忆力下降1例症状明显改善；肢体功能障碍2例肢体活动好转；神志障碍2例转为清醒；癫痫1例继续抗癫痫治疗未再发作；嗅觉障碍1例无改善。术后并发症：肺部感染11例，其中1例行气管切开，颅内感染5例，均经积极抗感染治疗恢复；动眼神经麻痹3例，营养神经治疗好转；脑积水1例，行脑室-腹腔分流术；1例因术后脑肿胀行去骨瓣减压术，术后2月行颅骨修补术。26例随访0.5~4年，无复发病例。

3 讨论

蝶骨嵴脑膜瘤临床上较为常见，约占颅内所有脑膜瘤的15%~20%，其中约一半为蝶骨嵴内侧型脑膜瘤^[2]。由于蝶骨嵴内侧型脑膜瘤生长位置和周围的解剖关系特点，容易包绕颈内动脉及其分支，侵袭海绵窦，压迫视神经等重要结构，是颅底神经外科研究重点领域之一^[3]，手术切除困难，并发症较多。随着显微外科技术的迅猛发展及手术策略的改变，手术肿瘤全切率提高，死亡率及并发症降低。

3.1 术前准备

术前详细的神经影像学检查对患者的手术评估起着非常重要的作用，头颅CT，MRI，CTA，MRA或DSA可以不同角度了解肿瘤的特点及与周围解剖结构的关系^[4]；更全面显示有无颅骨侵袭性破坏及反应性增生，有无包绕血管，有无侵袭海绵窦^[5]；一般T2信号越高，含水量越大，则肿瘤质地越软，更有利于切除，反之则更韧，对于预判手术难度有意义^[6]；Zhang等^[7]研究发现次全切肿瘤大部分T2像呈等或者低信号；同时T2像的血管流空影可预判血供情况。详细了解肿瘤的位置、质地、大小、与血管、神经的关系后，术者在术中探查时能够做到心中有数，保护周边神经及过路血管。本组26例中，11例行血管造影，颈外供血5例，颈内、外共同供血6例，朱青峰等^[8]对蝶骨嵴脑膜瘤栓塞后再显微手术切除，取得了良好的效果，作者认为绝大部分蝶骨嵴内侧型脑膜瘤不需要介入栓塞，因为该类脑膜瘤主要是颈外动脉供血，在手术暴露过程中，已处理蝶骨嵴及电凝受累的硬脑膜，肿瘤的大部分血供已阻断。

3.2 手术入路的设计

蝶骨嵴内侧型脑膜瘤一般采用翼点或扩大翼点入路，以倾向创伤较小的手术方法，而以往采用的眶颧额颞入路因创伤大已经基本被取代^[9]。根据肿瘤的大小、生长方向、与视神经、颈内动脉及其分支关系、是否侵入海绵窦或框内，适当调整切口及骨窗，关键是充分处理蝶骨嵴达蝶骨小翼内侧甚至前床突，使骨窗尽可能靠近颅底，沿蝶骨嵴弧形剪开硬膜翻向颅底后，悬吊蝶骨嵴硬膜时也尽量靠近颅底，不仅能扩大手术视野，减少对脑组织的牵拉，而且能阻断肿瘤的大部分颅外血供。李仲森等^[10]先于硬膜外沿脑膜中动脉找到棘孔并电凝之，以阻断肿瘤颅外供血。本组手术患者，均采用翼点或扩大翼点入路，都获得了理想的暴露空间，同时也没有刻意寻找棘孔，关键在于硬膜外去除足够的蝶骨嵴骨质获得足够的硬膜内空间。处理2例视神经管内肿瘤时，1例硬膜外磨除前床突并打开视神经管，1例从硬膜内使用吸引器及剥离子将肿瘤勾出。

3.3 肿瘤的切除与周围神经血管的保护

尽早控制肿瘤的血供，并保护周围重要血管、神经是手术成功的关键。我们采用如下措施：①先打开侧裂池，缓慢释放脑脊液以降低颅压，并尽量解剖周围的脑池，松解蛛网膜，以便牵拉肿瘤时减少对神经、血管的损伤；②肿瘤体积较小时，沿蝶骨嵴由外向内逐步离断肿瘤的基底部，再分块切除肿瘤；肿瘤体积较大时，先瘤内减压，再处理肿瘤基底部，并交替进行，时刻控制肿瘤出血^[9、4]。③在瘤内减压过程中需瘤内各个方向切除减压，并尽可能不要突破肿瘤的包膜，避免引起周围重要血管、神经的损伤，待充分减压后，再进行肿瘤包膜的分离，尽量保留蛛网膜的完整性，以免术后血液渗到蛛网膜下腔而造成血管痉挛^[10]。④视神经与肿瘤之间存在蛛网膜间隙分离不难，但应注意保留视神经、视交叉表面的微小血管^[11]。若发现肿瘤向视神经管或眶上裂生长，应将视神经管磨开，沿视神经走行方向纵行剪开视神经鞘，起到视神经减压的目的^[13]。本组中有2例来源于视神经管，只有1例磨除前床突并打开视神经管，术后视力由0.8下降到0.3，可能与滋养血管破坏有关，但出院后随访视力上升到0.6，另外1例术前光感，直接将肿瘤小心勾出，术后失明，可能与机械损伤、缺血再灌注以及压迫时间长有关，没有恢复。动眼神经、滑车神经一般被肿瘤推向后方或内侧，变细、拉长，一般有蛛网膜间隙，分离不困难，并注意保护其表面的小血管网。但在处理残留于海绵窦肿瘤时，应仔细轻柔，减少钝性分离造成机械性拉伤^[12]。⑤在寻找颈内动脉及其分支时，采用逆行追踪法与顺行追踪法相结合的办法，肿瘤与颈内动脉及其分支之间通常存在完整的蛛网膜界面，沿着界面锐性分离，牵开肿瘤并于肿瘤侧剪开蛛网膜，电凝供应肿瘤的血管，充分保护好血管。如果肿瘤与血管无明显蛛网膜间隙或者粘连紧密时，不必强行分离，可残留薄层肿瘤，术后再行放射治疗，由于本组病例数少，未碰到与颈内动脉紧密粘连者，均达到了全切肿瘤。肿瘤切除后，术中用罂粟碱，术后使用尼莫地平预防血管痉挛，防止脑梗塞。⑥对于侵袭到海绵窦内的肿瘤，处理存在争议，目前多数人主张行保守治疗。Nakamura等^[13]总结资料发现：即使全切海绵窦区肿瘤短时间内亦有复发，与保守治疗的手术方法相比手术并发症更多，神经功能预后更差，生活质量更差，而且不能证明其长期复发率低于保守手术治疗。手术的最终目的是延长患者的生存期并保证有良好的生存质量，而不仅仅是切除多少肿瘤^[14]。作者认为在最大限度保留病人重要神经功能的前提下，竭尽全力最大程度安全切除肿瘤，因为第一次手术治疗彻底切除对患者预后至关重要^[9]，对于不能安全切除的，不应强求，术后予以放射治疗。本组1例侵袭海绵窦的肿瘤，并包裹颈内动脉，T2像信号较高，术前预判肿瘤质地较软，术中术者最大努力下安全全切肿瘤，术后无重要神经功能缺损。⑦电生理监测在神经、血管的保护中起到了重要的作用，本组后期5例均在电生理监测下监测动眼神经，视觉诱发电位(VEP)，躯体感觉诱发电位(SEP)，运动诱发电位(MEP)，安全切除肿瘤。

综上所述，蝶骨嵴内侧型脑膜瘤显微手术治疗效果满意，积极的术前准备、精细的显微技术、正确处理肿瘤基底部及周边重要神经、血管是手术成功的关键，尽可能一期全切肿瘤。