高分级颅内动脉瘤是指Hunt-Hess Ⅳ~Ⅴ级的破裂动脉瘤，占动脉瘤性蛛网膜下腔出血的20%~30%^[1]。虽然动脉瘤的治疗水平在不断提高，但术后致残、致死率仍高，且目前对于高分级颅内动脉瘤的治疗存在诸多争议。南方医科大学大学第三附属医院神经外科自2011年4月至2017年7月对24例高级别动脉瘤患者行外科手术治疗取得了较为满意的疗效，现报道如下。

1 对象与方法 1.1 一般资料

24例患者中男12例，女12例；年龄30~80岁，平均(52.3±11.2)岁。Hunt-Hess Ⅳ20例，Hunt-Hess Ⅴ级4例。

纳入及排除标准：(1)纳入标准：经头颅CT确诊为自发性蛛网膜下腔出血，并经数字减影脑血管造影证实为动脉瘤破裂所致；入院时Hunt-Hess分级为Ⅳ~Ⅴ级。(2)排除标准：其他原因导致的蛛网膜下腔出血；其他原因导致的颅内血肿; 排除合并其他脑血管病；保守治疗。

1.2 影像学检查

头颅CT示9例伴有脑内血肿，12例伴有脑室出血，4例伴有急性脑积水。脑血管造影检查共发现颅内动脉瘤28个，其中3例为颅内多发动脉瘤(1例为右侧颈内动脉床突上段动脉瘤破裂合并左侧后交通动脉动脉瘤，1例为右侧颈内动脉分叉部动脉瘤破裂合并右侧眼动脉动脉瘤，1例为左侧后交通动脉动脉瘤破裂合并基底动脉尖动脉瘤、左侧小脑上动脉动脉瘤)。24个责任动脉瘤中颈内动脉动脉瘤3例，后交通动脉动脉瘤6例，前交通动脉动脉瘤7例，大脑中动脉动脉瘤4例，大脑后动脉动脉瘤1例，小脑上动脉动脉瘤1例，基底动脉动脉瘤2例。动脉瘤直径1.3~18mm，平均(5.0±3.2)mm。

1.3 治疗方法

24例患者中14例患者行血管内栓塞介入治疗(其中1例患者术后序贯行去骨瓣减压术，1例患者术后序贯行脑室穿刺外引流术)，10例患者行显微手术夹闭+去骨瓣减压术治疗(其中9例还接受了血肿清除术)。术后患者均收住重症监护病房加强监护，给予尼莫地平持续微泵抗血管痉挛、预防感染、脱水、扩容等常规治疗。

1.4 术后随访

术后电话随访1~75个月, 平均(39.2±23.5)月，本组病例采用改良的Rankin量表(modified Rankin Scale, mRS)评估患者的预后。预后良好：mRS 0~2分；预后差：mRS 3~5分、死亡。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理，计量资料以(x±s)表示，组间差异显著性比较采用t检验；计数资料以率表示，组间差异显著性比较用χ²检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 总体及不同Hunt-Hess分级的预后比较

24例患者总体预后良好率为50.0%(12/24)，死亡率为16.7%(4/24)。Hunt-Hess Ⅴ级预后不良率及死亡率均高于Hunt-Hess Ⅳ级，但差异均无统计学意义(P>0.05)，见表 1。

2.2 不同手术方式的预后比较

血管内栓塞介入的预后良好率和死亡率均优于显微手术夹闭，但差异均无统计学意义(P>0.05)，见表 2。

2.3 不同手术时机在Hunt-Hess Ⅳ、Ⅴ级患者中的预后比较

Hunt-Hess Ⅳ级患者不同手术时机的预后差异无统计学意义(P>0.05)，但死亡率差异有统计学意义(P < 0.05)，见表 3。Hunt-Hess Ⅴ级患者不同手术时机的预后差异有统计学意义(P < 0.05)，但死亡率差异无统计学意义(P>0.05)，见表 4。

2.4 其他影响预后的单因素分析结果

单因素分析结果显示患者的年龄、高血压病史、急性脑积水、动脉瘤大小与预后有关；而患者的性别、吸烟史、糖尿病病史、出血次数、mFisher分级、脑内血肿、脑室积血、动脉瘤位置、术前脑疝均与预后关系不明显。见表 5。

3 讨论

高分级颅内动脉瘤早期因预后不良，临床上常采取保守治疗，待病情平稳后再行手术。近期文献报道^[2]高分级颅内动脉瘤术后mRS良好率为28%~53%，死亡率为27%~31%，本组研究mRS良好率为50.0%，死亡率为16.7%，术后mRS良好率符合先前文献报道，但死亡率好于文献报道，这说明经过积极有效的治疗，高分级颅内动脉瘤可取得良好的疗效。本组研究Hunt-Hess Ⅳ级患者mRS良好率和死亡率均优于Hunt-Hess Ⅴ级患者，文献也报道Hunt-Hess Ⅴ级是预后不良的危险因素^[3]。Hunt-Hess Ⅴ级患者原发性脑损伤较重致脑血流灌注不足，手术并不能逆转这种严重的脑缺血、缺氧损害。对于此类患者即使勉强完成手术，患者最终预后仍然不良。秦尚振等^[4]认为对于Hunt-Hess Ⅴ级患者除非发病时间小于2h或者有明显血肿，否则不建议手术。

3.1 手术时机与预后

高分级颅内动脉瘤的手术时机一直是争议的焦点。传统观点认为早期手术会加重脑肿胀、再出血的发生，同时有研究表明^[5]动脉瘤破裂后，组织液中升高的转化生长因子β1能够促进蛛网膜下腔血液的机化，导致蛛网膜下腔广泛黏连和增厚，所以建议当Hunt-Hess分级下降至3级以下时再手术，目的是为提高手术的安全性。何雪峰等^[6]报道了保守治疗12h再行手术治疗患者的术后第6个月的预后好于急诊手术。但Luo等^[7]认为手术时机是预后的独立危险因素，超早期手术能显著改善患者的预后。Tykocki等^[8]报道了超早期手术能提高2倍的预后良好率并降低3倍的死亡率。本组研究Hunt-Hess Ⅳ级患者分组显示超早期手术患者死亡率(0.0%)低于早期手术组(14.3%)和延期手术组(66.7%)，且三组间死亡率差异有统计学意义，这说明超早期手术治疗能够降低Hunt-Hess Ⅳ级患者的死亡率。动脉瘤首次破裂后6~12h内易再次破裂出血, 本研究中7例二次出血有3例就发生在12h之内，最终预后不良5例，死亡2例。行超早期手术能有效降低再出血的风险，减轻继发性脑损害。合并颅内血肿时既可以尽早地清除血肿降低血凝块对脑组织的进一步损伤又能通过去骨瓣减压缓解颅内高压，增加脑血流灌注。

3.2 手术方式与预后

高分级颅内动脉瘤的预后差，手术方式也存在争议。目前手术主要分为血管内栓塞介入和显微手术夹闭两种方式。我们的体会是：①无明显占位效应，且经济状况尚可，首选血管内栓塞介入；②有明显占位效应、中线移位、动脉瘤形态不适合栓塞者，首选显微手术夹闭；③后循环动脉瘤，首选血管内栓塞介入；④对于选择显微手术夹闭，术中应做好充分的减压，若术后出现脑肿胀，应充分利用侧脑室穿刺外引流降低颅内压。

3.3 与预后可能相关的其他因素

本组研究显示年龄与高血压病史与预后相关，这符合先前报道^[9]。患者年龄大，耐受力减弱，术后并发症发生率高，影响预后。高血压影响预后的机制尚不明确，可能与长期高血压导致血管壁粥样硬化，血管自我代偿调节能力下降有关。术后血压的控制，文献报道^[10]平均收缩压波动在120~140mmHg是预后良好的独立因素，尤其是术后24h之内的收缩压波动。对于术后高血压的处理，我们的经验是运用有效的镇痛治疗配合尼膜同抗血管痉挛治疗，让患者自身调节合适的血压，避免血压波动大，这比单纯的控制血压对预后的影响更重要。但难治性高血压仍应配合使用降压药控制血压。

急性脑积水是动脉瘤破裂的常见并发症，发生率为9%~67%，本组病例脑积水发生率为16.7%。急性脑积水是预后不良的危险因素^[11]，本组研究也表明急性脑积水与预后不良有关。急性脑积水通过升高颅内压，导致脑灌注降低，尤其是脑深部灰质及脑室周围白质的灌注下降更为显著，易导致脑组织缺血坏死的发生^[12]。术后早期应密切监测患者的意识变化，及时复查头颅CT动态监测颅内压，一旦发现脑积水即行穿刺引流。也有报道术中辅助行终板造瘘有助于减少脑积水的发生并缩短住院时间^[13]。动脉瘤的大小是预后的独立危险因素^[14]。本组病例动脉瘤直径≤5mm患者预后明显好于>5mm患者。瘤体大增加了手术暴露的难度，提高夹闭难度的同时也加重了对周围脑组织的牵拉，增加术中风险和术后脑水肿的发生；其次动脉瘤的增大提高了再出血的风险。

总之，高分级动脉瘤通过积极的治疗可以取得较好的预后。患者的年龄、高血压病史、急性脑积水、动脉瘤大小与预后相关。超早期手术有助于降低Hunt-Hess Ⅳ级患者死亡率。本研究为回顾性研究，因样本量较小，故有其局限性。未来前瞻性多中心的研究将纳入更多的病例研究，希望能进一步提高对高级别动脉瘤的救治效果。