后循环卒中约占急性缺血性卒中的1/5~1/4，有研究报道，相较于前循环，后循环缺血性卒中具有更高的复发风险和不良预后。椎基底动脉(vertebrobasilar artery, VB)短暂性脑缺血发作(TIA)或小卒中患者第一周卒中复发率高达8%~10%，其中又以动脉粥样硬化型卒中早期复发风险最高^[1-4]。无症状性椎动脉狭窄患者脑梗死风险比椎动脉无狭窄患者高4倍^[5]。症状性VB狭窄与患者就医前短时间内反复发生TIA以及卒中早期高复发风险相关^[6]。症状性VB狭窄是卒中复发的独立预测因素，其90 d复发率为33.3%，颅内段复发风险高于颅外段，狭窄程度≥70%的复发风险最高，复发多在早期尤其是前20~30 d，提示早期动脉粥样硬化斑块的不稳定性^[7-9]。由此可见，动脉粥样硬化性VB狭窄及狭窄程度与卒中复发高度相关，狭窄程度越重复发风险越高。然而，目前有关双侧椎动脉/基底动脉重度狭窄或闭塞的急性后循环梗死患者的临床特点文献报道较少。因此，本研究对此类患者的临床特点及预后情况进行总结分析，以提高临床对该类疾病的认识，便于早期诊断、拟定治疗方案并判断预后。

1 对象与方法 1.1 研究对象

回顾性收集安徽医科大学第一附属医院2015年1月~2017年8月期间住院患者。入组标准：①患者诊断为急性缺血性脑卒中，且磁共振DWI显示病灶位于后循环；②所有患者均经影像学(DSA、头颅CTA或MRA)诊断为双侧椎动脉/基底动脉重度狭窄(狭窄≥70%)或闭塞。排除标准：①无脑血管影像学证据；②VB动脉轻、中度狭窄或仅有单侧椎动脉重度狭窄或闭塞；③未能取得90 d预后随访资料。

1.2 研究方法

收集患者的一般资料，既往病史和用药史、脑卒中高危因素(糖尿病、高血压病、高脂血症、脑卒中史、心房颤动、吸烟和冠状动脉粥样硬化性心脏病)、临床资料、影像学资料和实验室检查等。收集住院期间抗血小板、他汀及抗凝治疗方案。电话随访患者90 d预后，进行改良Rankin量表(modified Rankin Scale, mRS)评分，mRS>2分定义为预后不良。

急性缺血性卒中诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》诊断标准^[4]。根据《中国高血压防治指南2010》，高血压3级定义为收缩压≥180 mmHg和(或)舒张压≥110 mmHg，当收缩压和舒张压分属不同级别时以较高的分级为准。糖尿病诊断符合WHO关于2型糖尿病诊断标准。高脂血症诊断符合《中国成人血脂异常防治指南》推荐的范围。吸烟定义为吸烟时间≥6个月，每天≥6支。病情加重指患者症状和体征平稳后，原有的症状和体征加重或出现新的症状和体征。孤立性头晕或眩晕：不伴有中枢神经系统局灶性损害症状或体征的单独头晕或眩晕症状。

1.3 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件进行分析，分类变量用频数和百分比表示；连续变量用均数±标准差(x±s)表示。连续变量的比较用t检验，分类变量的比较采用Fisher精确检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 一般资料

共纳入28例患者，男性14例，女性14例，平均年龄(64.9±11.1)岁。基底动脉重度狭窄或闭塞11例，双侧椎动脉重度狭窄或闭塞17例(其中3例双侧颅内段狭窄；12例双侧颅外段狭窄；2例一侧颅内段一侧颅外段狭窄)。孤立性头晕或眩晕起病16例(57.1%)。脑血管高危因素分别是高血压(82.1%)、高脂血症(35.7%)、吸烟(32.1%)、糖尿病(25.0%)、脑卒中史(25.0%)、冠状动脉粥样硬化性心脏病(3.6%)和心房颤动0例。

2.2 临床特点 2.2.1 90 d随访预后不良组与预后良好组比较

28例患者中53.6%预后不良。预后不良组高血压3级、病情加重、加重≥2次比例明显高于预后良好组(P＜0.05)。孤立性头晕/眩晕起病、高脂血症、糖尿病比例也增高但不具有统计学差异，住院期间抗血小板、他汀及抗凝治疗比例两组间差别不明显。见表 1。

2.2.2 孤立性头晕或眩晕起病组与非孤立性头晕或眩晕起病组比较

28例患者中57.1%以孤立性头晕或眩晕起病。孤立性头晕或眩晕起病组病情加重、加重≥2次比例明显高于非孤立性头晕或眩晕起病组(P < 0.05)，基底动脉不显影及预后不良比例也增高但不具有统计学差异。见表 2。

2.2.3 病情加重≥2次组与病情加重 < 2次组比较

28例患者中53.6%有病情加重，预后不良比例86.7%；32.1%加重≥2次。加重≥2次组高血压3级、高脂血症、孤立性头晕或眩晕起病、预后不良、死亡比例明显高于加重＜2次组(P＜0.05)。见表 3。

2.2.4 高血压3级组与非高血压3级组比较

高血压3级组病情加重≥2次、预后不良和死亡比例明显高于非高血压3级组(P < 0.05)。见表 4。

2.2.5 基底动脉不显影组与显影组比较

基底动脉不显影组病情加重、预后不良和孤立性头晕或眩晕起病比例均为100.0%；基底动脉不显影组高脂血症和死亡比例明显高于显影组(P < 0.05)。见表 5。

3 讨论

研究报道，VB≥50%症状性狭窄或闭塞的患者高血压和高脂血症比例最高^{[10, 11]}，颅内段病变患者中糖尿病和高脂血症更为常见^[12]。本组人群脑卒中高危因素依次为高血压(82.1%)、高脂血症(35.7%)和吸烟(32.1%)等，其中基底动脉不显影组中高血压和高脂血症比例更高，均为100%。本研究入组高血压3级患者5例，其中80%患者病情反复加重，100%预后不良，死亡率60%，此结果提示，高血压3级患者更容易出现病情反复加重、预后不良以及死亡。

后循环缺血性事件临床表现复杂多样，研究报道最常见的临床症状是头晕这一非特异性症状(47%)^[13]。TIA发作比例高，双侧颅内段VB≥50%的症状性狭窄或闭塞患者中38%仅表现为TIA，43%的患者在中风前有TIA发作，97%的TIA患者表现为反复发作^[11]。与颈动脉卒中相比，VB卒中前90 d孤立的脑干短暂神经发作(transient neurological attacks, TNAs)更为频繁，尤其是卒中前2 d，而某些TNAs症状如孤立性眩晕和眩晕伴非局灶性症状等并没有归为TIA，因而导致临床干预治疗不及时^[14]。因此，临床医生仅凭症状和体征诊断VB缺血事件的敏感性和特异性均不高，分别为54.2%~70.8%和84.4%~89.9%，其中又以孤立性头晕最容易被误诊^{[15, 16]}。我们的研究表明孤立性头晕或眩晕起病占本组人群的57.1%，这部分患者更容易出现病情反复加重及预后不良。孤立性头晕或眩晕也可能是VB小卒中或TIA表现，临床中要高度重视，如果没能早期识别并给予及时治疗，这部分患者容易出现病情反复加重以及预后不良。具有高危因素的颅内动脉粥样硬化性重度狭窄患者再卒中风险更高^[17]。所以当孤立性头晕或眩晕患者合并有高血压或高脂血症时，需要及时行头颅MRI及脑血管筛查明确有无后循环缺血事件及血管狭窄。

文献报道，在不区分脑梗死机制及有无血管狭窄情况下，VB卒中患者30 d时仅18%有严重残疾，死亡率3.6%，79%患者预后良好^{[18, 19]}。本研究收集的双侧椎动脉/基底动脉重度狭窄或闭塞的28例急性后循环梗死患者90 d时预后不良比例达53.6%。其中4例基底动脉不显影患者预后均不良(100%)，死亡率75.0%，这部分患者病情加重比例高(100%)，病情加重尤其是反复加重患者预后不良比例及死亡率更高。动脉粥样硬化性VB狭窄及狭窄程度与卒中复发高度相关，狭窄越重复发风险越高^[6]。据报道28.1%的症状性基底动脉重度狭窄患者在发病后72 h内会出现症状加重^[19]。文献报道，MRA上基底动脉不显影的40例患者70%预后不良，15%患者死亡^[21]。41例双侧VB≥50%狭窄/闭塞的患者随访期间7例死亡，其中6例有基底动脉狭窄或闭塞^[11]。杨璐等^[22]报道18例头颅MRA上基底动脉不显影的后循环梗死患者出院时预后不良(mRS>2分)比例为100%，1/3患者在住院期间死亡。这些结果表明椎基底动脉重度狭窄是患者复发及预后不良的一个重要原因，尤其是基底动脉重度狭窄或闭塞患者死亡率高。

动脉粥样硬化性狭窄导致脑卒中一方面与栓塞机制有关，另一方面与狭窄导致的远端血流不足有关。血管内血流与狭窄血管的管腔直径呈负相关，当狭窄≥80%时血流量会出现明显下降^[10]。VB远端大血管血流动力学降低是≥50%狭窄/闭塞患者随后发生VB卒中风险的一个强有力指标^[23]。但如果侧枝循环代偿形成，能够维持基底动脉血供而保留重要的脑干功能，患者通常可以存活，反复TIA有助于侧枝代偿形成，这部分患者预后更好^{[12, 19]}。血管检查时基底动脉不显影常提示无代偿血流或代偿血流极少，随时可能出现脑干功能衰竭，这可能是本研究观察及文献报道的基底动脉不显影患者反复加重、预后不良及死亡率高的主要原因。本研究结果还表明住院期间抗血小板、他汀及抗凝治疗在预后不良组及预后良好组之间并无差异，这些提示基底动脉不显影患者有必要考虑行介入治疗以改善脑干供血，挽救患者生命。

4 总结

本研究结果表明双侧椎动脉/基底动脉重度狭窄或闭塞的急性后循环梗死患者多以孤立性头晕或眩晕起病；高血压3级和孤立性头晕或眩晕起病患者病情容易加重，反复加重患者预后不良比例和死亡率高；基底动脉不显影患者死亡率高。上述结果提示双侧椎动脉/基底动脉重度狭窄或闭塞患者如果病情反复加重，有必要在药物治疗的基础上考虑行介入治疗，以挽救患者生命并减轻残疾，尤其是基底动脉不显影患者。本回顾性研究的不足之处是研究人群限定在双侧椎动脉或基底动脉重度狭窄或闭塞的后循环卒中患者，因此入组患者例数较少，观察结果需要更大样本量的研究进一步证实。