2018, Vol. 45扩展功能
文章信息
- 姚嘉嘉, 罗璨, 胡波, 刘群会, 王娜, 杨波, 姜振威, 骆文静, 袁天琪, 任善玲, 王炎林, 郑龙, 吴慧文, 罗君, 谭世威, 柳胤, 刘书平, 关景霞, 肖哲曼, 卢祖能
- YAO Jia-Jia, LUO Can, HU Bo, LIU Qun-Hui, WANG Na, YANG Bo, JIANG Zhen-Wei, LUO Wen-Jing, YUAN Tian-Qi, REN Shan-Ling, WANG Yan-Lin, ZHENG Long, WU Hui-Wen, LUO Jun, TAN Shi-Wei, LIU Yin, LIU Shu-Ping, GUAN Jing-Xia, XIAO Zhe-Man, LU Zu-Neng
- 湖北省吉兰-巴雷综合征的分布特点及Brighton标准的价值
- Distribution characteristics of Guillain-Barré syndrome in Hubei Province, China and the value of Brighton criteria
- 国际神经病学神经外科学杂志, 2018, 45(1): 46-51
- Journal of International Neurology and Neurosurgery, 2018, 45(1): 46-51
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文章历史
收稿日期: 2017-09-30
修回日期: 2018-01-07
2. 华中科技大学同济医学院附属同济医院康复医学科, 湖北省 武汉市 430030;
3. 华中科技大学同济医学院附属协和医院神经内科, 湖北省 武汉市 430022;
4. 湖北省恩施土家苗族自治州中心医院神经内科, 湖北省 恩施市 445000;
5. 湖北省十堰市太和医院神经内科, 湖北省 十堰市 442008;
6. 湖北省宜昌市中心人民医院神经内科, 湖北省 宜昌市 443003;
7. 湖北省荆州市第一人民医院神经内科, 湖北省 荆州市 434000;
8. 广州军区武汉总医院神经内科, 湖北省 武汉市 430070;
9. 湖北省荆门市第一人民医院神经内科, 湖北省 荆门市 448000;
10. 武汉大学中南医院神经内科, 湖北省 武汉市 430071;
11. 湖北省天门市第一人民医院神经内科, 湖北省 天门市 431700;
12. 湖北民族学院附属民大医院神经内科, 湖北省 恩施市 445000;
13. 湖北省宜昌市第一人民医院神经内科, 湖北省 宜昌市 443000;
14. 湖北省随州市中心医院康复医学科, 湖北省 随州市 441300;
15. 武汉市第一医院康复医学科, 湖北省 武汉市 430022
吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barré syndrome, GBS)是最常见的急性周围神经病之一[1-6]。我国GBS受到国际上广泛关注的多集中在中国北方[7-10]，而关于我国南方GBS的数据很少；我国幅员辽阔，不同地区GBS的特点是否存在差异，值得研究。
经典型GBS有脱髓鞘型和轴突型两种主要亚型——急性炎性脱髓鞘性神经根神经病(acute inflammatory demyelinating polyneuropathy, AIDP)以及急性运动轴突性神经病(acute motor axonal neuropathy, AMAN)，其中急性运动感觉轴突性神经病(acute motor and sensory axonal neuropathy, AMSAN)为AMAN的亚型变异；除此之外，GBS还有其他多种变异型，如Miller-Fisher综合征(Miller-Fisher syndrome, MFS)和单纯颅神经受累型(cranial nerve variants, CNV)等；不同亚型的临床特点及预后差别较大[1-6]。
Asbury & Cornblath诊断标准[11]在世界范围内被广泛接受，随着对该疾病的不断研究，2011年，Brighton协作组提出基于病例定义的分层诊断标准[12, 13]，根据病例资料的完整性对诊断进行肯定性分级(1~4级)，操作较既往诊断标准更为方便。Brighton标准的灵敏度在荷兰[13]及孟加拉国[14]的研究中已被验证，但在中国尚缺乏数据。
本文旨在研究湖北省内GBS患者的人口学及地域特点，并探讨Brighton诊断分级的应用价值。
1 对象与方法 1.1 研究对象收集湖北省各地区共45家医院2013年1月1日至2016年9月30日出院诊断为GBS的住院患者，符合Asbury & Cornblath诊断标准[11]，并参考我国指南[15]的诊断标准。
纳入标准：①诊断所必须的表现：双侧上下肢均进行性无力(可能仅从双下肢无力开始)；腱反射消失或减弱。②高度支持的表现：症状在数天至4周内进展；症状相对对称；轻度感觉症状或体征；脑神经受累，尤其是双侧面肌无力；自主神经功能障碍；疼痛(经常出现)；脑脊液蛋白含量升高；典型的电生理表现。若患者临床表现及辅助检查高度支持GBS的诊断，即使患者腱反射正常或亢进也予纳入。
排除标准：入院5 d内放弃相关检查及治疗的患者；不能排除其他原因导致的急、慢性周围神经病患者；复发患者。
本研究获得武汉大学人民医院伦理委员会批准。
1.2 研究设计 1.2.1 资料收集从病历中整理出人口学信息、病史、体格检查、相关病程记录、神经传导检测(nerve conduction studies，NCS)、脑脊液及其他相关化验结果。
1.2.2 地理分区根据湖北省的地理位置，将其分为鄂东南、鄂东北、鄂西南、鄂西北和鄂中南五大地理分区。见图 1。
|
| 图 1 湖北省地理分区 |
病历中提供了神经传导检查(nerve conduction studies, NCS)结果者，根据相关电生理诊断标准[1, 10, 16]对其进行亚型分类。见表 1。
| 亚型 | 标准 |
| AIDP | 至少2条神经中具备下列至少1项或1条神经具备下列至少2项： |
| ①运动神经传导速度 < 90%正常值下限； | |
| ②远端运动潜伏期 > 110%正常值上限 | |
| ③CMAP的近端/远端波幅比率 < 0.5 | |
| ④F反应潜伏期 > 120%正常值上限 | |
| AMAN | 无AIDP的任何表现*；感觉神经动作电位波幅正常 |
| AMSAN++ | 无AIDP的任何表现*；感觉神经动作电位波幅 < 正常值下限 |
| 无反应型 | 所有神经均未引出远端CMAP |
| 注：CMAP=复合肌肉动作电位(compound muscle action potential)；*：若远端CMAP < 10%正常值下限，允许1条神经有1项脱髓鞘表现。 | |
由3位神经内科专家进行讨论，共同决定是否符合本研究的纳入标准；并按照Brighton标准[13]，对病例进行诊断的肯定性分级。见表 2。
| 诊断标准 | 诊断分级 | |||
| 1级 | 2级 | 3级 | 4级 | |
| 双侧肢体弛缓性无力 | ﹢ | ﹢ | ﹢ | ﹢/- |
| 无力肢体腱反射减弱或消失 | ﹢ | ﹢ | ﹢ | ﹢/- |
| 单项病程且起病至达高峰时间12h~28d | ﹢ | ﹢ | ﹢ | ﹢/- |
| 脑脊液细胞计数＜50×106/L | ﹢ | ﹢* | - | ﹢/- |
| 脑脊液蛋白含量＞正常值 | ﹢ | ﹢/-* | - | ﹢/- |
| NCS结果符合GBS的一种亚型 | ﹢ | ﹢/-* | - | ﹢/- |
| 排除引起无力的其他诊断 | ﹢ | ﹢ | ﹢ | ﹢ |
| 注：﹢：存在；-：不存在；*：若未能进行脑脊液检查或检查结果不可用，则电生理表现需符合GBS。 | ||||
运用SPSS 22.0对数据进行统计分析，年龄分布采用中位数和四分位间距(interquartile range, IQR)；不同季节或不同地区一般信息比较采用χ2检验或fisher精确概率法分析；年龄的统计学分析采用卡方检验或非参数检验。检验水准α=0.05，P < 0.05认为差异在统计学上有显著性意义。
2 结果 2.1 一般资料共纳入GBS患者581例，其中男性336例，女性245例，男/女=1.4 :1；年龄1~85岁，中位年龄51岁，IQR=39~62，46~54岁发病人数最多，占23.6%，呈单峰分布。见图 2。
|
| 图 2 GBS患者的年龄分布 |
出现前驱事件者占50.9%(296/581)，其中上呼吸道感染占59%(176/296)，腹泻15%(43/296)，同时存在上呼吸道感染及腹泻者5例，创伤性相关(手术及外伤)36例。
2.3 季节分布各季节所占比例分别为春季26.0%、夏季25.7%、秋季21.7%和冬季26.7%，各季节之间发病人数比例差异无统计学意义(χ2=2.571, P=0.463)。
2.4 地域分布在湖北省各地区GBS患者的人口学资料中，GBS患者所占比例有差异(χ2=86.341, P < 0.001)，南部地区GBS患者更多；性别(χ2=1.024, P=0.906)及年龄(χ2=3.542, P=0.472)差异无统计学意义。见表 3。
| 地区 | 患者数[n(%)] | 性别(n) | 年龄(岁) | |||
| 男 | 女 | 中位年龄 | IQR | |||
| 鄂东北 | 80(13.8) | 44 | 36 | 53 | 42~65 | |
| 鄂东南 | 198(34.1) | 119 | 79 | 52 | 35.5~64 | |
| 鄂西北 | 73(12.6) | 41 | 32 | 48 | 39~62 | |
| 鄂西南 | 106(18.2) | 59 | 47 | 52 | 39~62 | |
| 鄂中南 | 124(21.3) | 73 | 51 | 51 | 42~62 | |
所有581例患者中，CNV 28例，MFS 57例，经典GBS患者496例。不同地区各亚型所占比例无差异(χ2=4.642, P=0.795)。除AMAN外，均是男性多于女性；前驱呼吸道感染在CNV、MFS和AIDP中均占绝大多数。见表 4。
| 变异型GBS | 经典型GBS | |||||
| CNV | MFS | AIDP | AMAN | AMSAN | ||
| 患者数 | 28 | 57 | 138 | 61 | 15 | |
| 年龄(岁)*a | 48(17) | 52(16) | 51(14) | 52(17) | 62(14) | |
| 男/女b | 19/9 | 41/16 | 88 / 50 | 23 / 38 | 10 / 5 | |
| 前驱感染c | ||||||
| 呼吸道感染 | 12 | 16 | 38 | 12 | 2 | |
| 腹泻 | 0 | 3 | 2 | 9 | 1 | |
| 注：*：平均年龄，括号中的数据为标准差；a：P=0.067(F=2.219)；b：P=0.001(χ2=17.875)；c：P=0.001(χ2=18.018)。 | ||||||
完成电生理检查的经典GBS患者中，脱髓鞘型占43.7%，轴突型占24.3%；其中轴突型包括AMAN、AMSAN和无反应者。见表 5。
| 亚型 | 例数 | 比例 | 95%可信区间 |
| AIDP | 138 | 43.7% | 38.8%~48.5% |
| AMAN | 61 | 19.3% | 15.4%~23.2% |
| AMSAN | 15 | 4.7% | 2.7%~6.8% |
| 无反应 | 1# | 0.3% | 0.0%~0.9% |
| 不确定 | 101 | 32.0% | 27.4%~36.5% |
| 注：*：496例经典GBS患者中，180例无NCS结果；#：NCS是在病后2月进行，最终归为轴突亚型。 | |||
经典GBS的Brighton分级诊断中，资料完整的患者符合1级标准所占比例明显增高(62.8% vs 31.3%;χ2=67.301, P < 0.001)。见表 6。
| 诊断分级 | 资料完整的患者(n=247) | 所有患者(n=496) |
| 1级 | 155(62.8) | 155(31.3) |
| 脱髓鞘、轴突或无反应型 | 124(50.2) | 124(25.0) |
| 不明确型 | 31(12.6) | 31(6.3) |
| 2级 | 89(36.0) | 260(52.4) |
| NCS正常 | 33(13.4) | 33(6.7) |
| 脑脊液蛋白正常 | 56(22.7) | 56(11.3) |
| NCS缺失 | 0(0.0) | 118(23.8) |
| 脑脊液数据缺失但NCS符合 | 0(0.0) | 53(10.7) |
| 3级 | 0(0.0) | 63(12.7) |
| NCS和脑脊液数据均缺失 | 0(0.0) | 57(11.5) |
| NCS正常而脑脊液数据缺失 | 0(0.0) | 6(1.2) |
| 4级 | 3(1.2) | 18(3.6) |
| 进展期大于28 d | 2(0.8) | 4(0.8) |
| 脑脊液细胞数 > 50×106/L | 1(0.4) | 1(0.2) |
| 病程缺失 | 0(0.0) | 13(2.6) |
GBS发病率在欧洲及北美为0.81/10万人/年~1.89/10万人/年[17]，台湾地区1.71/10万人[18]，江苏地区0.59/10万人[19]，各地区发病率无明显差异，可看出GBS发病无明显地区聚集现象。国外的一项meta分析显示[17]，GBS发病率呈现年龄递增，而我国江苏地区则显示其发病年龄集中于70~80岁[19]。本研究中，GBS患者发病年龄集中在50岁左右，呈单峰分布，男性明显多于女性。
有2/3的患者在发病前4周有明确前驱事件，其中流感样症状及腹泻所占比例最高[2, 6, 20]。本研究中，超过半数患者存在前驱事件，以呼吸道感染为主。由于回顾性研究的限制，不能明确微生物种类及其与亚型的关系，需要完善前瞻性研究来探讨这一问题。
GBS在不同地区的季节分布并不一致，我国北方地区以夏、秋季为主[10]，英国则以冬季发病率较高[21]，希腊西北部以春季发病人数最多[22]。在本研究中，湖北省GBS在不同季节发病人数无明显差异，与我国江苏地区现有研究结果[19]相似。
湖北省内各地区GBS患者的性别及年龄无差异。南部地区患者数更多，北部地区相对较少，原因不清；可能的因素是，省会武汉位于鄂东南，其医疗条件或/和医疗水平相对好，经济较为发达，由此病人数最多；反之亦然。
本研究中，脱髓鞘为GBS的主要亚型，超过40%，而轴突型所占比例不足25%。脱髓鞘亚型低于欧洲及北美地区(69%~90%)[1, 4, 5-6]；轴突亚型所占比例与日本[4](23%~38%)类似，但远低于我国北方地区(高达65%~78%)[1, 4, 5-10]。可能的原因是，一方面，我国北方地区GBS的研究大多在上世纪90年代[7-10]，且以农村儿童和青少年为主，20多年前的卫生、经济条件差，很多人饮生水、在较脏的河水游泳，导致空肠弯曲菌感染(前驱因素大多为腹泻)，所以AMAN的发生率高；另一方面，疾病谱的变化(例如，2010年我国西北地区的GBS就是以脱髓鞘为主[23])，以及地域的差异(从而气候等不同)也是可能的因素，这有待进一步研究。
不同亚型在湖北省内分布无明显差异。国外研究结果表明，MFS男女比例约2 :1[24]。本研究中，MFS患者男女比例约为2.6 :1，高于其他亚型；各亚型发病平均年龄相似，与国外研究结果相同。
AMAN发病与空肠弯曲菌感染相关，而AIDP的前驱感染多为巨细胞病毒及EB病毒[25]。本研究中，AIDP患者呼吸道感染比例明显高于腹泻，提示其发病可能与呼吸道感染相关病毒有关；另外，CNV和MFS患者，其前驱呼吸道感染在也占绝大多数，从而间接提示其为脱髓鞘。本研究中，AMAN患者腹泻比例相对增高，但呼吸道感染也较常见。有研究表明，空肠弯曲菌感染不止与轴突型GBS相关，部分患者也可表现为脱髓鞘[26]，因此，我们需要完善患者血清学检查及前瞻性研究来验证这一关系。
本研究中，资料完整者Brighton标准达1级者超过60%，显著高于所有患者中1级诊断所占比例(31.3%)；1级与2级所占比例高达98.8%，提示该标准灵敏度很高，与国外研究一致[13, 14, 27]。影响其进一步提升诊断等级的因素，一是脑脊液蛋白正常(22.7%)，二是电生理检查结果正常(12.6%)。在包括资料不完整者的所有患者中，符合3、4级诊断标准的患者比例达16.3%，病程缺失患者比例达2.6%。Brighton 3级标准不需要脑脊液及神经电生理结果，其意义在于在医疗条件尚不完善的基层医院，若无法行脑脊液或神经电生理检查，医生仍可通过获取其完整的临床信息提升其诊断分级，从而提高诊断的准确性。由于本研究基于回顾性病例分析产生结果，仅能体现Brighton标准的灵敏度，关于其特异度的证明需待进一步完善前瞻性研究。
综上所述，在湖北省，GBS患者发病年龄呈单峰(50岁左右)，男性多于女性，发病季节无差异；在湖北省不同的地区，GBS患者所占比例有所不同(南部地区病人数更多)，但性别、年龄及亚型无差异；脱髓鞘型为湖北省GBS主要亚型，前驱因素以上呼吸道感染为主；Brighton标准在湖北省GBS诊断中有较高的灵敏度，在医疗资源相对缺乏的地区，获取完善的临床信息有助于提高诊断分级，从而提高诊断的准确度。
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