药物难治性颞叶癫痫(Drug refractory temporal lobe epilepsy，TLE)是成人及青少年中最常见的，也是外科治疗效果较好的癫痫综合征，占药物难治性癫痫患者的60%~70%^[1]。部分患者术后控制情况不理想，影响了患者的信心和恢复，本研究通过总结TLE手术患者的临床特征，分析其与术后近期、远期控制率的相关性。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取郑州大学第五附属医院癫痫外科2010年至2015年行TLE手术的196例颞叶癫痫患者。其基本临床资料及术后2年内疗效情况见表 1。

1.2 辅助检查 1.2.1 影响学检查

影像学检查所有患者均在术前行头颅MRI平扫、增强及MRS、fMRI(2)扫描，明确致痫灶部位。

1.2.2 神经电生理检查

神经电生理监测术前患者均多次行32导联(5岁以下患儿行20导联)24小时长程视频脑电监测，采取睡眠剥夺、有计划地逐步减量或停用AEDs、药物诱发等手段，必要时行SEEG监测，均观察到痫性波发放，明确部位为颞叶，分为五个亚型，分别为内侧型、外侧型，内-外侧型、颞极型和颞叶附加症，具体见表 1。

1.3 手术方法

本组手术均由同一组手术医师合作完成，术前24小时停用口服AEDs。全身麻醉，气管插管，以额颞皮瓣入路开颅，充分暴露颞叶及部分额叶，以利于皮层脑电监测及深部电极监测。根据术前影像，长程视频脑电监测及术中脑电监测情况施行以下手术：单纯前颞切除术，前颞切除+海马切除，前颞切除+功能区皮层热灼术，病灶切除术。皮层脑电监测前15分钟麻醉医师配合减药，以利于术中脑电监测。颞叶及病灶切除后对显露创面及脑皮层均再次行皮层脑电监测，直至痫样放电消失，背景脑电基本正常后，结束手术。

1.4 术后随访

术后继续服用与术前相同AEDs，2年后根据随诊情况，若条件允许，可逐步减小服药剂量，甚至停药。采用电话随访及定期门诊随诊方式。随诊时间为术后3个月，6个月，1年，1年后每年随访1次。随访内容主要包括：癫痫控制情况，用药情况，生长发育情况，智力及记忆力变化，复查脑电图及所用药物的血药浓度。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22对数据结果进行统计学分析，对患者一般临床资料及与ILAE分级相关性采用卡方检验，对癫痫远期控制率采用Kaplan-Meier生存曲线法进行估计，运用Log-Rank检验及Breslow检验判定生存曲线是否有统计学差异。对癫痫患者手术2年后症状控制情况影响因素采用COX比例风险回归模型进行分析，P < 0.05为差异有显著性。

2 结果 2.1 手术情况

其中行前颞叶切除46例，前颞叶切除+海马切除57例，前颞叶切除+皮层热灼43例，病灶切除术50例。术后出现肢体轻瘫20例，失语32例，记忆力减退62例，经治疗后均恢复。术后除1例出现昏迷，30天后意识状态恢复外，其余病例均无严重并发症，无死亡病例。

2.2 TLE致痫灶病理 2.2.1 HE染色结果：

手术切除癫痫病灶(非占位)均有不同程度的病理改变。106例星形胶质细胞增生，54例可见软化灶，73例皮质发育不良，57例海马硬化及灰质异位13例。

2.2.2 神经元细胞电镜下改变：

致痫灶组织中存在程度不同的胶质增生，细胞变性，缺血缺氧，局部神经元固缩，突触数量减少，突触结构破坏及血脑屏障破坏等状况。

2.2.3 HMGB1的表达(免疫组化法, 具体实验过程参照本课题组的研究成果^[3])水平：

致痫灶组织中HMGB1的阳性表达率为86.1%。见图 1

2.3 术后癫痫控制情况 2.3.1 近期疗效：

术后2年内(平均随访时间1.756±0.1541年)疗效按国际抗癫痫联盟手术疗效评估表^[4]评定，见表 2。

2.3.2 远期控制率：

2年以上，每年随访一次，以生存曲线判定见图 2，终点事件为发作，若发作随时就诊，平均控制时间为60.287(95%Cl 58.245-62.328)月。

2.3.3 癫痫病程长短对术后远期控制率的影响

术后2年后，以术前癫痫病程长短分为小于10年组及大于等于10年组，生存曲线判定疗效，见图 3，终点事件为发作，平均控制时间(月)为：小于10年组：62.902(95%Cl 60.483~65.322), 大于等于10年组：55.782(95%Cl 58.245~62.328)。运用Log-Rank检验及Breslow检验，P均小于0.05。

2.3.4 术后急性期发作频率对术后远期控制率的影响：

术后2年，以术后30天急性发作频率分为≤3次/天组，＞3次/天且≤10次/天组及＞10次/天组，生存曲线判定疗效(见图 4)，终点事件为发作，平均控制时间为：≤3次/天组：65.403 (95%Cl 62.489~68.316), ＞3次/天且≤10次/天组：61.484(95%Cl 58.762~64.205)，＞10次/天组：52.924(95%Cl 48.575~57.272)。运用Log-Rank检验及Breslow检验，P均小于0.05。

2.3.5 癫痫分型对术后远期控制率的影响：

术后2年，以癫痫分型分为：内侧型组，外侧型组，内-外侧型组，颞极型组，颞叶附加症组，生存曲线判定疗效(见图 5)，终点事件为发作，平均控制时间为：内侧型组68.895(95%Cl 66.809~70.981)，外侧型组65.838(95%Cl 62.010~69.665)，内-外侧型组55.311(95%Cl 49.793~66.132)，颞极型组62.765(95%Cl 49.398~66.132)，颞叶附加症组45.510(95%Cl 41.200~49.819)。运用Log-Rank检验及Breslow检验，P均小于0.05。

2.4 术后2年癫痫再发风险评估

先将年龄，术前影像学表现，癫痫病程，发作类型，术前发作频率，术后急性期发作频率及癫痫分型进行单因素分析，将有统计学意义的术前影像学表现，癫痫病程，发作类型，术后急性期发作频率及癫痫分型纳入COX比例风险回归模型，进行多因素分析，发现发作类型及术前影像学表现可能为混杂因素，从模型中去掉，对TLE手术2年后再发有显著影响的因素是：癫痫分型，病程和术后急性期发作频率，见表 3，4。

3 讨论

TLE的外科治疗可以有效地控制癫痫发作，有效率可达到70%~90%^[5]。本研究结果显示：2年内，ILAE分级评价，OC1级142例(72.4%)，OC2级10例(5.1%)，OC3级25例(12.8%)，OC4级14例(7.1%)，OC5级5例(2.6%)OC6级0例(0.0%)。总有效率为90.3%。效果优良率为77.6%。既往Wiebe等学者2001年发表于新英格兰医学杂志的研究表明：前颞叶切除术后1年，58%的患者无再次发作，优于药物组8%的患者^[6]。本研究结果与其较一致，肯定了外科手术在治疗药物难治性癫痫方面的优势。两项研究结果区别在于手术方式及定位手段。本研究根据术前和术中脑电定位结果采用综合术式，对癫痫灶及“癫痫网络系统”破坏更加彻底，另外，随着长程视频多导联脑电，术中皮层脑电和深部脑电监测的技术改进及大量应用，及随着功能磁共振的新兴检查技术的出现，使致痫灶的定位较以往更加精确，是本研究组取得更加优异疗效的原因。

本研究对难治性颞叶癫痫患者术后远期控制率的影响因素进行了COX风险回归模型的单因素及多因素探究，在COX风险回归模型中参考P值的大小剔除了发作类型及术前影像学表现，原因有二：其一，此两因素为P≥0.05项，无统计学意义；其二，此两项有大概率事件与其他因素存在重复混杂。在TLE分型上，可以看出颞叶附加症的术后疗效不佳直接拖累了整个颞叶癫痫在术后的整体控制率，值得我们警惕。在癫痫病程方面，每增加一年，术后患者复发的风险增加1.083倍(P=0.000，95%CI: 1.045~1.122).此结果与Engel等^[7]学者及Meguins和国内张杰等人^[8-9]的研究结果较一致；在术后急性期发作频率方面，其与不良结局存在关联，与Greiner等^[10]人的研究较相符。由表 4得出本研究的预后指数：PI=0.567×颞叶癫痫分型+0.080×癫痫病程+0.545×术后急性期发作频率。可根据每名患者的取值计算出每名患者的PI。按适当的规则将研究对象分成预后优良组，预后合格组，预后欠佳组，对制定合理的个体化治疗方案，正确指导病人的治疗，提高控制率有指导意义。本研究组利用生存曲线描述TLE患者术后2年以上的远期控制率，与Sperling等^[11]学者的研究结果相差较大，究其原因，可能与患者的长病程、出院后依从性及口服药物有关，至于其具体的原因，需进一步研究。

综上所述，本研究分析了难治性颞叶癫痫外科治疗后近期和远期的控制率，探究了影响远期控制率的相关临床因素，利用COX风险回归模型做出了TLE术后远期癫痫控制率的预后指数，对今后TLE的个体化治疗及伴有多重危险因素的患者术后的控制率预测提供了理论依据：①TLE一旦确诊，应尽早手术；②在围术期，应采用多种方式控制急性期发作频率；③明确术前检查，提高不同分型TLE的诊断水平，尤其注意颞叶附加症的诊断；④由COX风险回归模型得出预后指数：PI=0.567×颞叶癫痫分型+0.080×癫痫病程+0.545×术后急性期发作频率，此为量化的TLE术后远期预后情况。因为本研究并未涉及到具体定位脑电监测的不同波形和程度及出院后依从性等方面，研究样本量还需进一步扩充，以上几方面是否会影响远期TLE术后控制率，还需进一步探索。