脑动静脉畸形^[1]是一种先天性脑血管发育异常的疾病，其畸形病灶导致周围正常脑组织相对缺血等一系列脑血流动力学的紊乱，破裂出血为最常见临床表现。脑动静脉畸形病灶破裂出血后，有较高的再出血风险，对脑动静脉畸形破裂出血合并脑内血肿的，显微手术切除脑动静脉畸形病灶同时行血肿清除减压为最佳治疗方法^[2]。但因脑动静脉畸形病灶结构复杂，通过单纯外科手术、介入栓塞或放射等治疗手段要一次性完全治愈脑动静脉畸形极为困难，目前大部分病人均需经多次治疗、联合治疗方能治愈^[3]。

复合手术室^{[4, 5]}是指将DSA等影像检查系统安装在外科手术室中，可以在同一手术间进行外科手术并进行术中血管造影，将外科手术治疗及血管造影、血管内介入栓塞治疗相结合。对于破裂出血动静脉畸形的治疗，复合手术优势明显，在手术切除畸形病灶时可以进行术中脑血管造影明确畸形病灶是否残留，手术切除与术中脑血管造影相结合，以彻底切除畸形病灶^[6]。本文对本中心应用复合手术室介入栓塞联合显微外科与单纯显微外科治疗AVM出血患者进行回顾性分析，以探讨复合手术室联合显微外科治疗AVM的安全性与有效性。

1 对象与方法 1.1 临床资料

回顾性我院2014年1月至2017年1月急诊收治的AVM破裂出血合并脑内血肿患者20例，均经头颅CT检查明确脑出血并行数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)确诊AVM出血；我院于2016年01月建成复合手术室，将手术分为：(1)复合手术组(建成复合手术室后，所有AVM手术均在复合手术室完成)：10例，明确诊断后于复合手术室进行治疗，联合应用介入栓塞与显微外科手术；(2)常规手术组(建成复合手术室前，为使统计合理，选用基线和复合手术组差不多的情况)：10例，明确诊断后于普通手术室行显微外科手术切除病灶并清除脑内血肿。采集患者年龄、性别、AVM部位术前出血量、术前格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale, GCS)、AVM Spetzler & Martin分级等基线资料。

入组标准：急诊AVM出血伴有颅内血肿的病人。排除标准：保守治疗病人；单纯AVM栓塞病人；二期手术病人。

1.2 治疗策略

(1) 复合手术组：患者入院后行头颅CT明确脑出血后，急诊行DSA确诊为AVM出血，于复合手术室先行血管内介入栓塞，应用微导管超选畸形团供血动脉用ONYX胶和或Glubran胶栓塞部分畸形病灶及部分供血动脉，然后行动静脉畸形切除加脑内血肿清除，根据血管畸形及脑内血肿位置选择人路，术中清除脑内血肿及切除畸形病灶后，行DSA造影，评估有无畸形血管残余，根据畸形血管残余位置及范围，再次切除并复查DSA，如此反复直至畸形血管切除满意后关颅。

(2) 常规手术(对照)组：患者入院后行头颅CT明确脑出血后，急诊行DSA确诊为AVM出血，直接行显微手术切除及血肿清除，根据血管畸形及脑内血肿位置选择人路，至显微镜下病灶切除及血肿清除满意后关颅，术后返回导管室复查DSA。

(3) 术中出血量计算^[7]：主要包括吸引器内出血量+纱布染血量+脑棉染血量。吸引器吸血量=(吸引器内液体量－冲洗液量)；纱布染血量＝[染血纱块总重量－(每块干纱重量×染血纱块数量)]/1.05(血液比重)；脑棉染血量＝[染血脑棉总重量－(每块干脑棉重量×染血脑棉块数量)]/1.05(血液比重)。

(4) 随访方案：术后3月及术后6月进行临床随访，术后以脑积水、肢体功能障碍、癫痫大发作等作为术后并发症统计例数。以格拉斯哥预后分级(Glasgow outcome scale, GOS)及改良Rankin评分(modified Rankin scale，mRS)评估手术预后。

1.3 统计学处理

应用SPSS 19.0进行统计学分析。计量资料应用t检验进行分析，计数资料应用卡方检验进行分析。双侧P < 0.05认为有显著统计学差异。

2 结果 2.1 AVM单纯显微手术与复合手术前后影像对比

DSA造影后未栓塞行显微手术切除影像(图 1)和复合手术室介入栓塞后显微手术切除畸形血管团影像(图 2)

2.2 两组术前临床资料比较
2.3 术中出血量比较(图 3)。
2.4 两组治疗并发症及术后恢复情况(见表 2)
3 讨论

复合手术室将显微外科手术、血管内介入栓塞治疗及DSA造影影像相结合，对脑AVM治疗的最大优势在于将畸形团切除后未关颅时可行造影检查，如术中脑动静脉畸形病灶有残留，可以立即反复多次手术及造影复查，避免二期手术治疗的风险^{[2, 8]}。

对于术中处理AVM，复合手术中，我们体会：①先栓塞一半的大供血动脉，最后切断主引流静脉。②尽量在畸形血管团周边分离，减少对功能区的牵拉损伤，尽可能保留功能动脉。③术中最少三次造影，判断病灶切除情况。④术中低血压有助于我们手术进行。⑤对于出血破入脑室，可以放置脑室引流管，反复冲洗，避免脑积水形成^[9]。

本研究中，复合手术组10例于复合手术室行介入栓塞后脑AVM切除术加脑内血肿清除，造影均证实完全切除畸形团，其中7例术中血管造影显示畸形团残留，经一次或多次切除后行术中造影，显示畸形团消失，且术中出血明显减少，所有患者无造影及介入相关的并发症(图 1)，但术后复查仍有3例畸形团残留，考虑为术中血管痉挛造成造影误差^[10]。对照组10例于普通手术室行脑AVM切除术加脑内血肿清除术，术后造影有8例显示畸形团残留，且术中出血量较多(图 2)。这就提示我们及时复合手术室也不能保证完全切除，术中抑制血管痉挛药物的应用可以大大提高手术成功率^[11]。

本研究表明，复合手术室下介入栓塞联合显微外科较单纯显微外科治疗破裂出血的脑动静脉畸形，出血量明显减少，差异具有统计学意义(图 3)；究其根本，往往因合并脑内血肿占位效应明显，需急诊手术清除脑内血肿。因时间紧迫，往往只行DSA检查了解AVM血管结构而未进行介入栓塞。但脑动静脉畸形结构复杂，特别是病灶较大，位于功能区及有深部引流静脉的动静脉畸形单纯行手术切除难度大，术中出血多^[12]。脑动静脉畸形手术前行DSA脑血管造影对畸形病灶的供血动脉、引流静脉及畸形团具体结构的判断具有重要意义，造影后再行介入栓塞，可以栓塞部分畸形病灶以及部分供血动脉，减少动静脉畸形病灶的血流量，缩小病灶体积，降低引流静脉的张力，降低脑动静脉畸形的级别，并进一步降低显微外科手术切除的难度^[13]。同时减少手术出血和脑组织损伤，从而降低手术风险、减少手术致残率和死亡率^[14]。

部分病情较重的破裂出血脑动静脉畸形，时间延误会导致患者无法及时解除血肿占位压迫，导致患者死亡或进一步加重脑损伤^[15]。本复合手术组10例病人急诊行头颅CT检查后直接进入复合手术室，DSA全脑血管造影明确动静脉畸形结构，立即行AVM栓塞、血肿清除和畸形切除术，(CT室-DSA室-手术室)之间转运，为抢救病人节省了大量时间。

本研究表明复合手术室下介入栓塞联合显微外科术后的并发症明显小于单纯显微外科治疗破裂出血的脑动静脉畸形，其差异具有统计学意义(表 2)；复合手术组长期重度致残率明显小于对照组，其差异具有统计学意义(表 2)；复合手术室因其特殊的功能性，特别是对脑动静脉破裂出血者，既不延误开颅手术抢救，又可以联合介入栓塞及显微手术手术切除畸形病灶，极大地改善患者预后，提高患者生存质量。

复合手术室的建立，能帮助我们更好的完成复杂疾病的治疗，对脑血管疾病进行一站式精准诊疗，从而降低颅内复杂血管疾病的治疗难度，达到改善患者预后的效果，值得广泛应用。