动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage, aSAH)是神经外科的急危重症，致死、致残率极高；有关血乳酸与aSAH预后的研究较少，本研究探讨aSAH患者不同时刻血乳酸水平与其病情及预后的相关性，为评估aSAH患者病情及判断预后提供有价值的客观依据，并引起临床医生重视血乳酸在aSAH患者诊治中的价值。

1 资料与方法 1.1 研究对象

收集南华大学附属第二医院神经外科2015年9月~2016年9月期间收治的86例aSAH患者作为研究对象；aSAH的诊断标准符合美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)：动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理指南^[1]。纳入标准：①首次急诊发病，伴头痛，恶心呕吐，或昏迷，脑膜刺激征阳性；②发病24小时内入院；③经颅脑CTA或DSA确诊为aSAH；④Hunt-Hess分级Ⅰ~Ⅴ级；⑤接受了显微手术治疗。排除标准：①非动脉瘤性SAH；②严重心肺功能不全，肝、肾功能不全及恶性肿瘤者；③3天内死亡或家属放弃治疗的患者；④拒绝手术或介入等积极治疗，采取保守治疗的患者。

1.2 研究方法

分组：①根据患者GOS评分分为预后良好组和预后不良组；②根据Fisher分级分为1~2级组和3~4级组；根据Hunt-Hess分级分为Ⅰ~Ⅲ级组和Ⅳ~Ⅴ级组。观察指标：①观察预后良好组和预后不良组的临床特点；②观察各组不同时刻的血乳酸值。

1.3 统计学分析

应用SPSS 22.0统计软件进行数据统计，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料采用率(%)表示，组间比较采用χ²检验；影响预后的因素评估采用二分类logistic回归分析；以α=0.05作为检验标准，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 临床特征及比较

共纳入86例aSAH患者，预后良好组58例，预后不良组28例，两组患者性别、年龄构成及有无高血压、冠心病、糖尿病和动脉瘤部位之间差异均无统计学意义(P＞0.05)；两组患者Hunt-Hess分级高低之间的差异具有统计学意义(P＜0.001)，Hunt-Hess分级Ⅳ~Ⅴ级组预后较Hunt-Hess分级Ⅰ~Ⅲ级组预后差；两组患者Fisher分级高低之间的差异具有统计学意义(P＜0.001)，Fisher分级3~4级组预后较Fisher分级1~2级组预后差(见表 1)。

2.2 Hunt-Hess分级Ⅳ~Ⅴ级组与Ⅰ~Ⅲ级组不同时刻血乳酸值的比较

Hunt-Hess分级Ⅳ~Ⅴ级组入院即刻、术后即刻、术后第1天及术后第3天血乳酸值均显著高于Ⅰ~Ⅲ级组，差异具有统计学意义(P＜0.05)(见表 2)。

2.3 Fisher分级3~4级组与1~2级组不同时刻血乳酸值的比较

Fisher分级3~4级组入院即刻、术后即刻、术后第1天及术后第5天血乳酸值均显著高于1~2级组，差异具有统计学意义(P＜0.05)(见表 3)。

2.4 预后良好组与预后不良组不同时刻血乳酸值比较

aSAH患者预后良好组入院即刻、术后即刻、术后第1天及术后第3天血乳酸值均显著低于预后不良组，差异具有统计学意义(P＜0.05)(见表 4)。

2.5 影响aSAH患者不良预后的多因素分析

通过二分类logistic回归分析影响患者不良预后的危险因素，发现Hunt-Hess分级，Fisher分级及术后第3天血乳酸水平是患者不良预后的独立危险因素(见表 5)。

3 讨论

乳酸于1780年在酸腐的牛奶中首次被发现；在人类中，于1843年在产后感染性休克患者的血液中被发现，从那以后，乳酸就被作为重症患者预后评估的标志物^[2]。乳酸是糖酵解的终产物，其前体物质是丙酮酸；机体在缺氧或剧烈运动时，丙酮酸积累于细胞质、乳酸脱氢酶活性上调，生成大量乳酸并生成ATP供能；此外，机体在应激状态时，循环儿茶酚胺水平增加，使有氧糖酵解增强，丙酮酸大量生成并转变为乳酸；当氧供改善，乳酸通过糖异生途径转变成丙酮酸或葡萄糖。血乳酸浓度取决于乳酸产生与消耗之间的平衡；健康状态下，乳酸主要产生于骨骼肌、脑、肾髓质和红细胞；然而，疾病状态下如败血症时，来自于肝、脾、肠和肺等富含吞噬细胞器官的乳酸产生明显增加；乳酸的清除主要在肝、肾和心肌中进行^[3]。在aSAH患者中，颅内动脉瘤破裂引起血液流入蛛网膜下腔，导致颅内压升高，脑灌注压减少，以及短暂性脑缺血发作，脑组织灌注不足、脑组织缺氧，使葡萄糖无氧酵解增强，丙酮酸大量转化为乳酸，使血乳酸水平升高、甚至导致乳酸酸中毒。在有氧代谢条件下，儿茶酚胺水平升高是乳酸过量生成的重要原因^[4]。有研究^[5]报道蛛网膜下腔出血急性期内机体应激反应提高，引起促肾上腺皮质激素，皮质醇和儿茶酚胺类激素的释放；虽然，aSAH患者入院后血乳酸水平受血容量、儿茶酚胺风暴、药物性肝损害导致的乳酸清除受损等多种因素的影响，但急性期内儿茶酚胺风暴被认为是主要的因素；机体在应激情况下儿茶酚胺大量释放，甚至爆发“交感风暴”，使与儿茶酚胺偶联的有氧糖酵解增强，乳酸生成增加，引起高乳酸血症。有研究^[6]报道，aSAH后24小时内儿茶酚胺高值出现于发病6小时内，术后12小时起初的高值接近正常，术后24小时左右儿茶酚胺水平再次升高。本研究通过动态监测aSAH患者急性期内血乳酸水平，发现所有患者从入院即刻到术后第3天血乳酸值均呈下降趋势，术后第1天有小幅度回升，aSAH患者急性期内血乳酸水平的变化趋势与儿茶酚胺水平的变化趋势相当，提示aSAH患者急性期内血乳酸水平主要受机体急性应激反应的影响，临床上使用颈交感神经阻滞等方法或许可以降低血乳酸水平。

国内外的大量研究表明，血乳酸的测定可用于评估疾病的严重程度和判断其预后。Aisiku等^[7]的研究表明aSAH患者入院即刻升高的血乳酸值可以预测死亡率，且可作为评估疾病严重程度的指标。本研究分析发现aSAH患者入院即刻血乳酸值与Hunt-Hess分级之间呈正相关关系，Hunt-Hess分级越高，血乳酸水平越高；发现Hunt-Hess分级Ⅳ~Ⅴ级组入院即刻、术后即刻、术后第1天及术后第3天血乳酸值均显著高于Ⅰ~Ⅲ级组，差异具有统计学意义(P＜0.05)；且Fisher分级3~4级组入院即刻、术后即刻、术后第1天及术后第5天血乳酸值均显著高于Fisher分级1~2级组，差异具有统计学意义(P＜0.05)；而Hunt-Hess分级及Fisher分级是临床上常用的评估aSAH患者病情严重程度的分级方法，分级越高，病情越重，提示血乳酸可以作为评估aSAH患者病情严重程度的血清标志物。王玉巧等^[8]研究表明，在重型颅脑损伤患者急性期内血乳酸有不同程度的升高，血乳酸值越高、持续时间越长，预后越差；邓茂林等^[9]人研究发现，颅脑肿瘤术后出现血乳酸升高，提示可能并发术区出血及脑灌注压降低，表明血乳酸检测对颅脑肿瘤术后颅内情况评估有重要价值。van Donkelaar等^[10]的研究表明，aSAH患者入院24小时内的乳酸峰值是不良预后的独立预测指标；Okazaki等^[11]通过入院72小时内每6小时监测血乳酸值，发现入院后48小时的乳酸值对不良神经功能预后的预测最可靠，特异度＞90%。然而，某一次的血乳酸水平难以准确反应疾病的严重程度及治疗的效果。本研究分析aSAH患者预后良好组与不良组急性期内血乳酸值的差异，发现预后良好组入院即刻、术后即刻、术后第1天及术后第3天血乳酸值均显著低于预后不良组；通过二分类logistic回归分析影响患者不良预后的危险因素，发现Hunt-Hess分级，Fisher分级及术后第3天血乳酸水平是患者不良预后的独立危险因素；提示急性期内动态监测血乳酸水平可以作为判断aSAH患者预后的客观指标。

综上，aSAH患者急性期内血乳酸的动态监测具有重要价值，血乳酸值越高，病情越重，预后越差；血乳酸可以作为评价aSAH疾病严重程度及预后的重要指标，术后第3天血乳酸水平是患者不良预后的独立危险因素。