随着技术及材料的进步，血管内冶疗颅内动脉瘤取得了很大的进步，但是颅内宽颈动脉瘤(囊颈比 < 2或瘤颈直径＞4 mm)的治疗仍具有挑战性^[1]。支架辅助弹簧圈技术的出现使其成为颅内宽颈动脉瘤的重要治疗方法，与手术夹闭相比，其安全、创伤小、复发率低。目前常用颅内支架为以下几种：Neuroform、Leo、Enterprise以及Solitaire^[2]。但是目前常用支架存在金属覆盖率低等缺点，并且其治疗宽颈动脉瘤后仍然有一定的动脉瘤复发率。因此，为了提高宽颈动脉瘤的治疗效果，出现了血流导向装置及新型支架LVIS支架。血流导向装置(flow diverter，FD)作为颅内动脉瘤血管内治疗的重大突破，体现出从动脉瘤囊内填塞到载瘤血管重建的治疗理念转变，为复杂性动脉瘤的治疗带来了全新的方法，使宽颈动脉瘤的治疗进入一个新时代。而新型支架LVIS支架具有一定的血流导向作用并且在临床上操作方便、并发症低而在临床上广泛应用。

1 目前常用支架的的特性及缺点

目前常用支架中Neuroform为激光雕刻的开环设计，其金属復盖率约为11%，Enterprise和Solitaire为激光雕刻的闭环支架，其金属復盖率分别约为10%及6%，Leo为编织支架，其金属復盖率约为11%^[2]。尽管目前多种支架的出现，为宽颈动脉瘤的介入治疗带来了多种选择，但宽颈动脉瘤完全栓塞率和治疗的安全性仍有待提高，且一些复杂动脉瘤及夹层动脉瘤仍难于治疗。目前常用支架的缺点：可视性差，金属覆盖率低，网孔大或者支架支撑力不够而易造成弹簧圈的逃逸和突出，在小血管中放置困难等^{[2, 3]}。

2 血流导向装置的出现及其缺点

血流导向装置是目前具有前景的动脉瘤治疗装置，不断出现了Pipeline，Surpass, FRED, SILK等多种血流导向装置^[3]。Pipeline支架是其中较常用的血流导向装置，作为血流导向装置，它具有高编织、高金属覆盖率的特征^{[3, 4]}。该治疗方式将以往的囊内介入发展为重建载瘤动脉，这种方式可以改变进入动脉瘤的血流，还可以促进血管内膜化修复重塑载瘤动脉，且无需多枚弹簧圈的瘤内填塞。但血流导向装置也存在一些缺点而限制了其在临床上的广泛应用，其缺点主要有：适应证有局限性，对于在破裂动脉瘤和后循环动脉瘤中的应用尚需谨慎，存在不确定的并发症，费用贵，致栓性高，其顺应性不足以通过弯曲的及较小的血管，远期疗效需进一步证实^[3-5]。同时，新兴技术的学习曲线以及个体化治疗方案也是血流导向装置临床应用所面临的问题。

3 新型支架LVIS支架的出现 3.1 LVIS支架的一般特性

LVIS支架是新一代自膨式镍钛编织支架，由复合式单根金属丝编织闭环设计，有良好的顺应性、贴壁性及较高的金属覆盖率，它全程可视，两端有展开的端点，支架系统释放80%仍能回收^{[6, 7]}。目前LVIS主要有2种系列的产品，即LVIS与LVIS Jr，LVIS与LVIS Jr有一些不同之处。LVIS通过0.021的微导管进行释放，有2条螺旋状的金属可见丝及4个端点(两端)，它的网眼为1.0MM，推荐用于直经2到5.0mm的血管，其金属覆盖率大约为23%^[7]。LVIS Jr通过0.017的微管(内经0.43mm)进行释放，有3条螺旋状的金属可见丝及3个端点，推荐用于直经2到3mm的血管(有报道它适用于小至1.5mm的血管)^[8]。其金属覆盖率大约为18%。但它有更大的网眼1.5mm，所以LVIS Jr支架进行穿网眼技术可能更容易^[8]。

3.2 LVIS支架的优点

与普通支架相比，LVIS支架的金属覆盖率大约为23%，而普通支架大约为10%左右。LVIS支架通过推拉操作，可进一步增加瘤颈处的金属覆盖率，达到增强血流导向的作用。有报道后交通动脉瘤采用该方法后瘤颈金属覆盖率约为35%，达到类似pipeline的金属覆盖率(大约为30%~35%)，尽管金属覆盖率只是影响血流动力学的参数之一，这种“压缩”方法有可能通过改变瘤颈处血流动力学，提高动脉瘤的治愈率^{[7, 8]}。关于LVIS支架能否替代血流导向装置，虽然没有多中心大样本的研究报道，但多数学者主张虽然LVIS是网眼密的支架，能起到一定的血流导向作用，但即便多个LVIS支架覆盖，仍不能替代血流导向装置^[9]。但有研究表明单个LVIS支架的血流导向作用大于2个enterprise支架而小于Pipeline支架，双LVIS支架的血流导向作用较单个pipeline支架更强^[7]。对于部分分叉部位和瘤颈发出重要分支的宽颈动脉瘤，通过灯笼技术(“灯笼”方式指瘤颈处LVIS支架直径增宽)，LVIS支架能比其它支架更好的保护动脉瘤颈^{[9, 10]}。

与其他支架系统及Pipeline支架相比，LVIS支架系列有较高的灵活性及顺应性。如LVIS Jr可通过更弯曲的血管，到达更远的小血管。LVIS Jr甚至还可以通过更小的0.0165-inch Stryker SL-10的微导管进行释放。LVIS Jr还可以通过双腔的球囊管进行释放(如通过scept球囊管)。对于血流导向装置难于到达的小血管或小动脉瘤微导管难以到达，或一些小血管发生的血泡样小动脉瘤，研究表明可以考虑单独用LVIS Jr进行治疗^{[6, 11]}。Behme等的研究显示LVIS Jr适合小至1.5mm血管的动脉瘤，而且LVIS Jr的栓塞相关并发症比常规支架低^[12]。

有学者对LVIS支架的METE分析指出：LVIS支架治疗颅内动脉瘤即刻动脉瘤完全闭塞率不高，只达54.6%，但是4~6月的动脉瘤完全闭塞率高达84.3%，栓塞相关的并发症和死亡率分别为1.4%和0%^[13]。随访结果显示LVIS支架对于远期瘤颈的修复和动脉瘤出血风险的降低更具有优势。King等报道应用Neuroform支架即刻动脉瘤完全闭塞率和后期动脉瘤完全闭塞率分别为52.7%及61.1%，应用Enterprise支架后期动脉瘤完全闭塞率为74.7%^[14]。近期Cho等报道55例LVIS支架治疗颅内动脉瘤6月后动脉瘤完全闭塞率高达92.6%^[15]。Ge等对LVIS支架与Enterprise支架的疗效进行了比较认为LVIS支架动脉瘤完全闭塞率上高于Enterprise支架而在治疗并发症上两者无差别^[16]。

3.3 LVIS支架不足之处

支架释放过程稍为复杂，需要“推送支架”和“回撤微导管”相互配合，特别是在血管迂曲拐弯处有支架打开困难或贴壁不良的情况，Cho等发现有5例LVIS支架局部不能完全打开，这些病例主要发生在比较弯曲的血管中(如颈内动脉的虹吸部等)^[17]，虽然这5例未出现明显的并发症，但仍有潜在的下列风险：①漂浮的支架可能促使血栓的形成，②对瘤颈的保护不够而可能使弹簧圈逃逸，支架打开不全可能使血管内皮化产生产生不良的血流导向，③动脉瘤复发后可能因为通路受阻导致冶疗的困难。Cho等指出支架可能在弯曲的颈内动脉虹吸部易产生了折叠或扭曲^[17]。Valdivia的研究也表明编织型支架有两个缺陷:一是支架在逐渐弯曲时两头端会向内卷，二是在弯曲的血管中，支架的中间部会变平，支架的直经会缩小^[18]。支架释放过快以及支架放置血管尺寸小于1mm，也会导致打开不良。一些措施可能对支架打开有所帮助，如在血管迂曲段耐心缓慢推拉，保持导管在血管中轴，避免选择过大的支架，利用导丝在支架内轻柔地触碰和旋转等。即使无法打开，LVIS支架在造成血栓事件的机率和对血流影响的程度方面都较血流导向装置要小^[13]。研究表明LVIS支架不能完全打开往往发生较前的版本，近期版本在径向支撑力及端点得到改进而更容易完全打开^[13]。LVIS支架“压缩”方式的释放技术也需要一定的操作经验，若经验不足可致支架打开不理想，也有带来缺血性并发症的风险^{[8, 11]}。

LVIS支架治疗颅内动脉瘤血栓发生率高达4.9%，与其他支架的血栓发生率相当，如King等报道Neuroform支架的血栓发生率6.7%，Enterprise支架的血栓发生率为5.9%^[14]。支架打开不完全和高金属覆盖率是血栓事件的常见原因，尤其对于编织支架更是如此。研究指出LVIS支架血栓发生大多数没有临床症状，且可以用替罗非班等进行治疗，但是其血栓栓塞性并发症的发生率是不容忽视的，需进一步研究来评估其安全性^[13]。

支架后期的支架内狭窄。LVIS支架后期的支架内狭窄往往比普通支架要高^[14]。Valdivia报道86.7%的病例存在不同程度的后期的支架内狭窄，而Enterprise支架的后期支架内狭窄率为13.3%^[18]。Faisal等报道LVIS Jr支架内狭窄的比例高达17.5%，可能的原因为相对高的金属覆盖率支架刺激血管内皮增生，再者LVIS Jr支架常置入很小的血管中，所以其发生狭窄的比率较高^[19]。尽管存在狭窄，但这些病例都没有临床症状，所以需长期观察随访，定期造影复查，以明确这些狭窄是否对病人有长远影响^{[5, 12]}。

在应用LVIS支架栓塞动脉瘤过程中，如动脉瘤未完全栓塞时释放支架，一定要防止弹簧圈栓塞微导管弹出动脉瘤腔，因为支架网孔小，再通过支架网孔进入瘤腔非常困难，特别是对小型动脉瘤。文献中有穿过网孔的报道，但一般为LVIS较旧版本^[20]。

4 前景与展望

血管内用LVIS支架栓塞治疗颅内动脉瘤是可行安全的，并在短期内有效。然而，血栓栓塞性并发症的发生率是不容忽视的。需要进一步的前瞻性研究来评估的LVIS支架的长期疗效和安全性^{[19, 21]}。目前尚无LVIS装置与其他支架系统及Pipeline疗效等直接对比的研究，需进一步研究评估。