癫痫是神经系统疾病中仅次于卒中的第二大常见病。由于病程及治疗时间较长，癫痫预后是人们关注的热点。然而，影响癫痫预后的因素复杂多样，既往国内外研究多关注生物学因素对癫痫预后的影响，如病因、家族史、发作类型、脑电图及影像学改变等^{[1, 2]}。随着现代生物﹣心理﹣社会医学模式的建立，任何疾病预后都不再被认为是单纯受生物学因素的影响，而是受生物﹣心理﹣社会因素共同影响，有时其中某个因素起主导作用，但三者总是相互影响。探讨影响癫痫预后的社会和心理因素，可根据确定的影响因素采取相应的措施，改善预后。而家庭作为构成社会基本单位，伴随患者疾病发生、发展及治疗的全过程。因此，探讨社会和心理因素，特别是家庭素因素对癫痫预后的影响尤为必要，而相应的国内外研究较少，本文对此研究现状进行综述，以供临床医生参考及进一步研究。

1 社会因素 1.1 医疗资源

医疗资源在世界各地区分布极不均匀，癫痫治疗缺口相差极大。一项Meta分析表明，在低收入国家和地区癫痫治疗缺口达75%以上，而中、高收入国家和地区分别为50%和10%^[3]。优质医疗资源多集中在经济相对发达的城市，居住在城市的患者初诊医生大多为专科医生，他们更易享受癫痫病专家的诊疗，更易获得不良反应小的新型抗癫痫药物(antiepileptic drugs, AEDs)^{[4, 5]}。胡佳等^[6]对中国西部地区321例癫痫患者预后分析显示，患者离医院路途远是预后不良的危险因素，可能是离院较远获得药物较困难，就医不便，治疗不及时，导致癫痫缓解率低，预后差。Newton等^[7]在分析贫穷地区癫痫持续状态(status epilepticus, SE)时指出，当癫痫急性发作时，缺乏恰当急救措施来终止发作，易促进癫痫恶化为SE。

1.2 风俗文化

相对于城市，农村地区的人们更易对癫痫产生错误看法^[8]。即使当今，某些地区仍然把它解释为“对参加禁止行为的惩罚”，把癫痫病因归因于“鬼神”“上帝”或某种超自然力量，癫痫某些常见发作表现被认为是“精神错乱”“鬼缠身”^[9]。由于对癫痫有不同文化解释，人们就会按他们的理解来处理癫痫，而这些有害的行为会导致癫痫预后不佳。

1.3 家庭孩子数目

目前尚无相关研究表明患者兄妹数目对癫痫预后的影响，有研究表明兄妹数目少的患者具有更好服药依从性^[10]，这可能与兄妹少的患者更易得到父母关爱有关。然而，也有研究表明兄妹数目少的患者，对癫痫知识掌握程度及态度更差，且更易缺乏社会支持和处于抑郁状态^[11]。因此，两者之间的关系尚不明确，需进一步研究。

1.4 家庭收入

目前药物仍是癫痫的主要治疗方法。在癫痫长期治疗中，服药依从性是治疗成败的重要因素，而影响服药依从性的原因很多，许多调查发现低经济收入家庭对癫痫有更差的认识和态度，是患者服药依从性差和癫痫控制不佳的重要原因^[12-14]。印度一项调查发现，在中断AEDs治疗患者中，有90%是因家庭低收入^[15]。家庭收入影响服药依从性的原因，可能是家庭经济状况较差的患者，在选择AEDs时，更加注重药物价格，往往选用传统AEDs，因其不良反应相对较大，如认知损害、嗜睡、致畸性和肝损害等，有些患者难以忍受不良反应，自行减药甚至停药，导致癫痫反复发作。然而，因研究方法及人群不同，Loretta等^[16]在美国密歇根州调查发现患者家庭收入与服药依从性无明显相关性。Johnbull等^[17]调查也得出相似结论。

1.5 对癫痫的认知

对癫痫的认知包括癫痫病因、临床表现、治疗、AEDs不良反应和预后等。患者及父母对癫痫知识的了解程度，对患者的就诊及治疗有者重要影响。不能正确认识癫痫的患者及家属，更易相信偏方和秘方根治等错误宣传，甚至迷信而不服药，可致癫痫频繁发作，甚至发展为难治性癫痫(refractory epilepsy, RE)。

提高患者及家属对癫痫的认知有利于提高患者治疗依从性，预防癫痫复发。Li等^[18]研究表明，对患者及家属进行健康教育，可增加患者对癫痫的认知，提高服药依从性，改善预后。一项印度的研究显示，许多患者在AEDs治疗1年内，因对停用AEDs的后果不了解而停用AEDs^[15]。Deepa等^[19]进行一项为期6个月的随机对照实验，把180例连续性癫痫门诊患者随机分健康教育组和对照组，在实验前后分别对两组患者进行修订版Morisky服药依从性量表(The Modified Morisky Medication Adherence Scale, MMAS)评分，结果发现健康教育组经系统健康教育后，MMSA评分显著提高；而对照组MMSA评分在实验前后无明显差异，且6个月后健康教育组较对照组的癫痫复发率低。中国的一项研究也表明，对癫痫患者进行健康教育可以提高服药依从性，减少癫痫复发，改善预后^[20]。

1.6 父母文化水平

低文化水平的父母因自身科学文化水平限制，极易受当地迷信思想影响，而致患者不能及早科学规范化治疗；而较高文化水平的父母易接受、理解癫痫相关知识^[21]，且对癫痫有更少的羞耻感^[22]。对癫痫有良好态度的父母更易鼓励患者参加各种课外活动，鼓励患者融入周围的朋友圈，增加孩子自尊心，使患者正确认识和对待疾病^[23]。有调查表明母亲教育水平越高，越具有良好的癫痫知识来应对癫痫急性发作^[21]。

1.7 婚姻状况

婚姻可增加患者自身或者借助别人解决问题的能力，有助于培养健康的意识、促进健康的行为，并通过配偶的督促，增加患者服药的依从性^[24]。Dask等^[15]调查发现，10%癫痫患者由于婚姻的不和谐而导致停药，从而导致癫痫复发。Agarwal等^[25]报道，癫痫患者特别是女性患者结婚率低，晚婚率高，离婚率高。为了防止婚姻失败，患者通常会在结婚前隐瞒疾病，一旦婚后被配偶发现癫痫发作，特别是控制不佳的癫痫发作，往往会导致分居和离婚，而这种婚姻的不和谐会给患者产生精神上损害，又是导致患者停药以及预后差的重要原因。

1.8 父母婚姻状况

目前尚无相关研究表明癫痫预后与患者父母婚姻状况有关，但有研究表明父母婚姻的稳定性和患者服药依从性有关^[10]，破裂家庭的孩子更容易产生焦虑或抑郁等功能性躯体症状^[26]。

1.9 家庭支持

家庭是构成社会支持系统的重要组成部分，是日常生活的基地，也是每个人心理发展的摇篮，更是人们获得心理和情感支持的重要源泉。来源于家人的情感支持，有利于缓解患者不良应激事件和紧张生活状态^[27]，而应激是癫痫发作最常见的诱因^[28]。Tugba等^[11]发现有家庭问题的患者癫痫控制更差。Geerlings等^[29]调查发现，缺乏家庭支持，是儿童期起病患者过度至成年期产生不良社会心理结果的重要危险因素。Jayalakshmi等^[30]研究表明，缺乏良好家庭支持的青少年肌阵挛癫痫患者具有更差的服药依从性和癫痫控制。

2 心理因素 2.1 抑郁

抑郁是癫痫最常见的精神共病，癫痫合并抑郁症状的发生率在不同研究中存在较大差异，总体为12%~37%^[31]。关于抑郁与癫痫的关系，目前认为癫痫是导致抑郁的重要危险因素，反之，抑郁又可诱发癫痫发作，两者相互影响^[32]。瑞士一项基于人群的大样本病例对照研究显示，在新诊断成人起病癫痫患者中，有抑郁症病史是健康对照人群的6倍；在部分性发作中，有抑郁症病史是健康对照人群的15倍^[33]。另一项基于人群对照研究显示，大于55岁新诊断成人癫痫患者，在初次发作前有抑郁症病史是对照人群的3.7倍^[34]。关于抑郁加重癫痫发作的机制，可能是由于5-羟色胺和去甲肾上腺素能神经元功能降低是发生抑郁症的病理生理基础，而在一些癫痫动物模型中发现，这些神经递质浓度下降会使癫痫发作阈值降低，导致癫痫发作^[35]。

2.2 焦虑

在癫痫共患精神疾病中，人们普遍关注抑郁与癫痫之间的关系，而往往忽略焦虑，但癫痫患者共患焦虑的发生率也很高，依调查人群和评定焦虑的标准不同，在成人癫痫患者中焦虑的患病率为11%~50%^[36]。在伴有焦虑的癫痫患者，自杀风险更高。巴西一项社区抽样调查发现，共患焦虑的癫痫患者终身具有自杀意图的风险是普通癫痫患者的3.6倍^[37]。来自澳大利亚的一项研究也得出类似结果^[38]。与共患抑郁相似，共患焦虑患者具有更差的癫痫缓解率。Petrovski等^[39]进行研究表明，共患焦虑是预测初次治疗1年后癫痫复发的独立危险因素。苏格兰一项大型队列研究也显示，在诊断癫痫前具有焦虑病史发展成RE的风险是对照组的2.17倍^[40]。

2.3 失眠

失眠是精神科最常见的症状，大约30%的成人有失眠症状，10%处于慢性失眠状态^[41]。在癫痫患者中，睡眠障碍发生率更高，为25%~55%^[41-43]。关于睡眠剥夺和睡眠呼吸暂停与癫痫发作之间的关系比较明确，但失眠状态是否会导致癫痫发作，目前仍不明确。Piperidou等^[44]对希腊124名癫痫患者研究表明，失眠和癫痫控制不佳相关。Mark等^[45]研究也得出相似的结论，但两者之间的因果关系尚不清楚。然而，Vendrame等^[42]对152名新英格兰癫痫患者研究显示，失眠状态与癫痫发作频率无关。关于两者互相关系尚需进一步研究。

2.4 其他

关于其它心理因素，如强迫症、恐惧症和神经衰弱等与癫痫预后之间的关系尚不清楚，目前无相关研究。

3 小结

社会和心理因素与癫痫预后的关系复杂多样，其中关于医疗资源、风俗文化、家庭收入、对癫痫的认知程度、父母文化程度、患者婚姻状况、家庭支持及抑郁、焦虑等因素对癫痫预后的影响相对明确；而家庭孩子数目、父母婚姻状况、失眠及其它心理等因素对癫痫预后的影响尚不明确。探索影响癫痫预后的社会和心理因素，可引起社会及相关部门的关注，为采取相关措施、制定相关政策和法规以改善癫痫预后提供理论依据。未来需大样本、前瞻性和多中心研究来进一步明确各因素与癫痫预后之间关系。