Trousseau综合征患者多合并静脉血栓栓塞，反复脑梗死合并肾动脉栓塞、脾栓塞者少见，现将一例肺癌合并反复脑梗死及肾动脉、脾脏栓塞患者报道如下。

1 病例资料

患者女性，45岁，主因言语不利、左侧肢体活动障碍20 d，加重1 d，于2017-4-17入院。

入院前20 d(2017-3-26)患者出现言语不利、左侧肢体活动障碍。查体：BP140/70 mmHg，神清，言语不利，双侧眼球运动及瞳孔正常，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力Ⅲ级，左侧巴氏征阳性。NHISS评分10分。急查头部CT：未见异常(图 1)。急查血常规、血凝四项正常，予尿激酶100万单位静点溶栓治疗，病情好转，左侧肢体可抓握及站立，当日查头颈CTA未见异常(图 2)，并提示左肺上叶团状高密度异常影。2017-3-27复查头CT右额叶小片状高密度影(图 3)，2017-3-28查肺平扫+增强CT：左肺上叶前段团块影，伴左肺上叶阻塞性改变，双肺门及纵膈淋巴结肿大，不除外左肺上叶癌性淋巴管炎，并提示脾脏、左肾低密度影，考虑梗死(图 4)。2017-3-28查头部磁共振：双小脑、双枕叶及双额顶叶脑梗死，右额叶急性期血肿(图 5)。患者为多发梗死，警惕转移瘤，2017-4-3查头部增强磁共振：双小脑半球、双枕叶、双额顶叶异常强化，考虑脑梗死可能，影像不支持转移瘤(图 6)。常规生化检查正常，尿、便常规正常，心电图、心脏彩超正常。查D-二聚体9.78 μg/ml，查肿瘤系列：糖基抗原125：225.30 U/ml，糖基抗原199：87.55 U/ml，糖基抗原153：55.4 U/ml。鳞状细胞癌相关抗原测定7.43 ng/ml(正常1.5)，神经元特异性烯醇化酶14.074 ng/ml(正常20)，诊断：多发性脑梗死、右额叶脑出血、左肾梗死、脾梗死、肺癌？经治疗，患者病情好转，2017-4-3出院。

入院前1 d(2017-4-16)，患者病情加重，言语不利、左侧肢体完全不能活动，当地医院急查头CT：未见异常(图 7)，再次给予尿激酶130万单位静点溶栓治疗，病情无好转。2017-4-17复查头CT提示右额颞顶、右基底节区低密度影，双枕叶高密度影(图 8)。再次来我院治疗，查体：BP150/80 mmHg，神清，言语不利，双眼球向右侧凝视，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力0级，左侧巴氏征阳性。入院后给予对症治疗，2017-4-19查双下肢静脉彩超：左下肢胫后静脉及右下肢小腿肌间静脉血栓形成，查D-二聚体>16 μg/ml。2017-4-22查头部磁共振：右基底节区及右额颞顶叶及岛叶脑梗死，双枕叶血肿，右侧大脑中动脉闭塞(图 9)，警惕心源性栓塞或反常性栓塞，予多功能监护3 d，期间未见房颤发生，应进一步查经食道超声或TCD发泡试验明确有无卵圆孔未闭及右向左分流，但因我院未开展未能完善。结合患者上次住院病史，考虑患者为肺癌所致体内高凝状态，导致第一次脑栓塞、脾栓塞和肾栓塞，由于未纠正患者原发病及高凝状态，导致患者第二次再次脑栓塞、双下肢静脉血栓，故予低分子肝素抗凝治疗，2017-4-28复查头CT好转(图 10)，结合患者病程，考虑符合Trousseau综合征。

2 讨论

Trousseau在1865年首次报道了血栓栓塞事件与恶性肿瘤之间的关系，之后将癌症患者并发各种血栓栓塞性事件统称为Trousseau综合征。Trousseau综合征可见于胰腺癌、胃癌和肺癌等。癌肿分泌的黏蛋白、P-选择素、L-选择素、组织因子表达增高、癌性促凝物和致癌基因的激活，可引起癌肿患者系统性凝血功能紊乱^[1]，导致癌症患者易合并静脉血栓栓塞^{[2, 3]}。Trousseau综合征可增加癌症患者死亡率^[4]。

Trousseau综合征凝血功能紊乱导致脑梗死的主要机制包括非细菌性血栓性心内膜炎栓子脱落致脑栓塞、脑血管内高凝导致脑血栓形成或混合机制^[5]。Trousseau综合征表现为脑梗死者以腺癌常见，原发部位以肺、前列腺和消化道多见^{[6, 7]}。

因Trousseau综合征患者存在恶性肿瘤，存在多种“易栓”因素，持续性高凝状态，血栓易反复发生，因此需要长期抗凝治疗。Lee等^[8]研究证实，与双香豆素相比，低分子肝素能更有效的预防癌肿患者的血栓栓塞事件，且不增加出血风险。抗凝同时应积极处理原发肿瘤性疾病。本例患者头部磁共振表现为双侧前后循环均受累的栓塞性影像，且未发现脑血管病常见危险因素，查头颈CTA未见大血管狭窄、溃疡斑块，查心电图及心脏彩超未发现心源性栓塞证据，同时合并肾脏和脾脏梗死，结合患者肺部影像，应考虑到Trousseau综合征，但遗憾的是未给予患者及时抗凝治疗。出院后患者再次出现神经系统局灶缺损症状，并同时发现双下肢深静脉血栓，结合D-二聚体明显增高及第一次住院病史，考虑Trousseau综合征，予低分子肝素抗凝治疗，因患者肺部肿瘤临近左侧肺动脉，患者家属携患者病例资料到北京肿瘤医院等医院咨询，建议先行经皮肺穿刺活检取病理后再决定下一步治疗方案，患者家属因经济原因未进一步治疗，出院后给予华法令口服抗凝治疗。

临床工作中，我们应意识到颅内多发脑梗死可能和恶性肿瘤有关，Finelli等^[9]指出，在DWI病灶累及3个或3个以上血管分布区的患者中大约20%为恶性肿瘤相关性脑梗死。国内张艳召等^[10]对13例以急性脑梗死为首发表现的隐匿性恶性肿瘤患者进行分析发现脑梗死病灶累及循环个数≥2占76.9%，前后循环同时累及占61.5%，且D-二聚体和FDP值均明显增高，所以建议脑梗死患者如有D-二聚体和FDP值增高，需高度怀疑隐匿性肿瘤的可能，尤其是多循环累及的急性多发性脑梗死患者。因此，应该重视恶性肿瘤相关梗死的诊断，特别是找不到其他病因的时候，应该尽可能完善相关检查，早期诊断及治疗。