2017, Vol. 44扩展功能
文章信息
- 鲍娟, 李张霞, 赵晓红, 谈跃, 张媛媛, 杨勇涛, 赵青
- BAO Juan, LI Zhang-Xia, ZHAO Xiao-Hong, TAN Yue, ZHANG Yuan-Yuan, YANG Yong-Tao, ZHAO Qing
- 11例颈动脉盗血综合征临床分析
- Clinical and imaging features of carotid steal syndrome: an analysis of 11 cases
- 国际神经病学神经外科学杂志, 2017, 44(6): 587-592
- Journal of International Neurology and Neurosurgery, 2017, 44(6): 587-592
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文章历史
收稿日期: 2017-07-04
修回日期: 2017-11-21
2. 延安大学咸阳医院神经内科十五病区, 陕西省咸阳市 712000
颈动脉狭窄或闭塞是发生缺血性脑血管病的主要原因，但颈动脉重度狭窄发生大面积脑梗死的几率仅为9.8%[1]，说明其临床表现可能与侧支循环的建立有关。盗血是侧支循环代偿的机制之一。颈动脉盗血综合征(carotid steal syndrome, CSS)即为一侧颈动脉狭窄或闭塞时，健侧颈动脉或椎-基底动脉血流通过前交通动脉或同侧后交通动脉流入患侧颈动脉系统，出现健侧颈动脉系统或椎﹣基底动脉系统缺血的表现。CSS临床表现多样，缺乏特异性，侧支循环的建立情况与临床症状有直接联系。目前有关CSS的临床报道较少，病例类型单一，本研究通过分析CSS患者的临床特点、影像学特征、不同治疗及治疗后随访研究，为今后CSS的临床诊断及治疗提供依据。
1 研究对象与方法 1.1 研究对象收集2016年1月~2016年5月住院的CSS患者11例，其中男性7例(63.6%)，女性4例(36.4%)，年龄57~79岁，平均年龄(62.5±4.2)岁。
入组标准[2]：①临床表现为短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)或分水岭梗死(cerebral watershed infarction, CWI)；②颈动脉超声、头颈部磁共振血管成像(magnetic resonance angiography, MRA)或CT血管造影(CT angiography, CTA)检查提示颈内动脉或颈总动脉狭窄、闭塞或夹层；③数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)显示：健侧或狭窄严重对侧颈内动脉通过前交通动脉向狭窄严重侧供血，或(和)椎基底动脉通过后交通动脉或软脑膜动脉向前循环供血，或(和)颈外动脉通过脑膜中动脉、眼动脉和其他途径向同侧颈内动脉系统供血。
排除标准：①癫痫、心脏病和其他内科疾病所致的意识障碍、眩晕、肢体无力、麻木、吞咽困难、行走不稳、视物模糊或复视等；②检查发现颈内动脉病变及相关侧支循环，但无被盗血血管的缺血表现；③有严重出血倾向者；④合并颅内动脉瘤者；⑤急性大面积脑梗死，颅内出血、肿瘤等其他中枢神经系统疾病；⑥合并严重手术禁忌症或其他恶性疾病者；⑦造影剂过敏史。
1.2 研究方法 1.2.1 CSS的诊断经颈部血管超声、CTA或MRA筛查住院患者，发现有明显颈动脉狭窄者，进一步行全脑血管DSA明确诊断，并进行侧支循环代偿评估，共纳入CSS患者11例。
DSA颈动脉狭窄的计算方法：狭窄程度=(狭窄远端血管管径-最狭窄处管径)/狭窄远端血管管径×100%。判断血管狭窄的标准[3]：正常；轻度狭窄(0%~29%)；中度狭窄(30%~69%)；重度狭窄(70%~99%)；闭塞(100%)。
1.2.2 侧支循环代偿评估 1.2.2.1 解剖学分级[4]一级：通过Willis环的血流代偿，Willis环为最重要的侧支循环，包括前交通支和后交通支，使大脑的前、后、左右动脉的血流相通；
二级：通过眼动脉、软脑膜动脉及其他相对较小的侧支进行血流代偿；
三级：属于新生血管，多于缺血后一段时间形成。
1.2.2.2 代偿程度及能力评估(ASITN评分)[5]0级：无侧支血流到达缺血区域；
1级：缓慢的侧支血流到达缺血部位外围，侧支血管显影伴持续充盈缺损；
2级：快速的侧支血流到达缺血周边区域，侧支血管显影伴持续充盈缺损；
3级：静脉晚期可见缓慢但是完全的血流到达缺血区；
4级：快速而完全的侧支血流到达整个缺血区。
快速或慢速充盈是指将闭塞侧的脑实质血流灌注与健侧脑实质进行比较，如闭塞侧血流充盈较健侧晚2 s以上定义为缓慢，反之为快速。0~2级为侧支循环不良，3~4级为侧支循环良好。
1.2.3 一般情况评定收集所有入组患者一般资料，包括性别、年龄、吸烟史、饮酒史、高血压病史、糖尿病史、脑卒中史；入院后均检测空腹血常规、血生化、凝血功能、心电图、心脏彩超等检查。所有患者均在入院后第二天完成头颅CT或MRI检查。
1.2.4 CSS患者的治疗2例颈内动脉闭塞患者采用药物保守治疗，在危险因素管理的基础上，持续阿司匹林肠溶片100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d和瑞舒伐他汀10 mg/d口服治疗。9例行手术治疗，其中5例重度狭窄者行颈动脉支架植入术(carotid artery stenting, CAS)，4例行颈动脉内膜剥除术(carotid endarterectomy, CEA)。术前3天常规阿司匹林肠溶片300 mg/d，氯吡格雷75 mg/d口服，积极控制危险因素，术后给予双抗(阿司匹林肠溶片100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d)和瑞舒伐他汀10 mg/d治疗，3个月后停氯吡格雷，阿司匹林肠溶片和瑞舒伐他汀持续服用。
1.2.5 随访术后3个月、6个月和1年分别进行随访，随访内容包括改良RANKIN量表评分(modified Rankin Scale, mRs)以及是否发生缺血性脑血管事件。mRs评分分为7级，mRs评分≤2级为预后良好，mRs评分＞2级为预后不良。
2 结果 2.1 临床及影像学表现所有患者均伴有多项脑血管病的危险因素。临床表现为7例TIA、3例CWI和1例腔隙性脑梗死。表现为后循环缺血症状7例，前循环缺血症状4例(均存在严重狭窄的对侧缺血的表现)。头颅影像学检查如表 1中描述。
| 病例序号 | 性别 | 年龄(岁) | 危险因素 | 临床症状 | 头颅CT/MRI |
| 1 | 男 | 62 | ①③④⑤⑦ | 四肢麻木、无力2月 | 1.双侧基底节区及丘脑多发陈旧性出血灶；2.双侧半卵圆中心、侧脑室旁、基底节及桥脑多发腔隙性梗死及缺血损害灶 |
| 2 | 男 | 57 | ①④⑤⑥ | 反复发作短暂意识丧失2月 | 未见异常 |
| 3 | 女 | 65 | ①②③④ | 言语含糊、左侧肢体活动不灵5月余 | 右侧额顶颞(皮质分水岭区)点片状新鲜梗死 |
| 4 | 男 | 77 | ③⑤ | 反复发作头晕、呕吐1月 | 双侧额顶叶少量缺血损害灶 |
| 5 | 女 | 64 | ①③④ | 反复发作头晕40余天 | 双侧放射冠及侧脑室旁少许缺血损害灶 |
| 6 | 男 | 79 | ④⑤⑥ | 视野缺损20余小时 | 左侧枕叶新鲜梗死 |
| 7 | 男 | 64 | ①③④⑤ | 反复发作言语含糊、左侧肢体活动不灵1年 | 双侧侧脑室旁、半卵圆中心多发腔隙性脑梗死及缺血损害灶 |
| 8 | 男 | 58 | ①③④⑦ | 反复头晕2年余，加重10天 | 左侧大脑半球大片陈旧性梗死 |
| 9 | 男 | 61 | ①②③④⑤ | 头晕，右侧肢体麻木、无力3天 | 左侧桥脑新发梗死 |
| 10 | 女 | 62 | ①③④⑦ | 发作性右侧肢体无力、言语含糊6小时 | 右侧基底节区陈旧性梗死双侧基底节区多发腔隙性梗死灶 |
| 11 | 女 | 65 | ①②④ | 反复发作短暂意识丧失10余天 | |
| 注：危险因素：①高血压；②糖尿病；③高脂血症；④高同型半胱氨酸血症；⑤吸烟史；⑥饮酒史；⑦脑卒中史。 | |||||
单侧颈内动脉病变7例，1例为闭塞，6例为重度狭窄(其中1例因夹层导致)；双侧颈内动脉病变4例(其中1例为双侧闭塞，其他3例为一侧重度狭窄、一侧中度狭窄)。见表 2和图 1。
| 病例序号 | DSA结果 | 侧支循环(ASITN评分)/代偿血管 | 治疗 | 随访(mRS评分)(级) | |||
| 术前 | 术后3月 | 术后6月 | 术后1年 | ||||
| 1 | L-ICA C1段狭窄80% | 一级AcoA(4级)/R-ICA | CAS，(①+②+③+④)×3个月→①+③+④ | 3 | 2 | 2 | 2 |
| 2 | R-ICA C1、C7段闭塞 | 一级ACoA、PCoA(4级)/L-ICA、R-VBS | ①+③+④ | 2 | 2 | 2 | 2 |
| 3 | L-ICA C1段狭窄95% | 一级ACoA(2级)//R-ICA | CEA，(①+②+③+④)×3个月→①+③+④ | 3 | 2 | 1 | 1 |
| 4 | R-ICA C1段重度狭窄(71%)，L-ICA C1段中度狭窄(50%) | 一级PCoA、二级R-眼动脉(3级)/R-VBS、R-ECA的面动脉分支 | CEA，(①+②+③+④)×3个月→①+③+④ | 1 | 0 | 0 | 0 |
| 5 | 双侧ICA闭塞 | 一级PCoA(4级)/VBS | ②+③+④ | 3 | 2 | 2 | 2 |
| 6 | R-ICA C1段重度狭窄(75%)、C7段闭塞 | 一级PCoA、二级R-眼动脉(4级)/R-VBS、R-ECA | CAS(①+②+③+④)×3个月→①+③+④ | 3 | 2 | 1 | 1 |
| 7 | L-ICA C1段重度狭窄(80%)，R-ICA C1段中度狭窄(35%) | 一级ACoA、二、三级侧支循环(3级)/R-ICA、L-ECA脑膜支 | CEA，(①+②+③+④)×3个月→①+③+④ | 1 | 0 | 0 | 0 |
| 8 | L-ICA C6段重度狭窄(71%) | 一级PCoA(3级)/L-VBS | CAS，(①+②+③+④)×3个月→①+③+④ | 4 | 3 | 3 | 3 |
| 9 | L-ICA C1段夹层，管腔重度狭窄(78%) | 一级PCoA(4级)/L-VBS | CAS，(①+②+③+④)×3个月→①+③+④ | 3 | 2 | 3 | 3 |
| 10 | R-ICA C1段重度狭窄(83%) | 一级ACoA(4级)/L-ICA | CAS，(①+②+③+④)×3个月→①+③+④ | 3 | 2 | 2 | 2 |
| 11 | R-ICA C1段重度狭窄(75%)，L-ICA C1、C5段中度狭窄(30-40%) | 一级PCoA、二级侧支循环(3级)/R-VBS、R-ECA | CEA，(①+②+③+④)×3个月→①+③+④ | 1 | 0 | 0 | 0 |
| 注：ICA：颈内动脉；VBS：椎基底动脉系统；PCoA：后交通动脉；ACoA：前交通动脉。治疗方法：①阿司匹林肠溶片100 mg/d；②氯吡格雷片75 mg/d；③瑞舒伐他汀片10 mg/d；④血管危险因素管理。 | |||||||
|
| 图 1 DSA评估病变血管及侧支循环影像 注：A：左侧颈内动脉起始段中度狭窄；B：左侧颈内动脉起始段重度狭窄；C：右侧颈内动脉闭塞；D：左侧颈内动脉起始处重度狭窄；E：后交通动脉开放代偿颈内动脉供血；F：前交通动脉开放代偿对侧供血；G：软脑膜支开放代偿侧支循环；H：左侧颈外动脉经眼动脉代偿左侧颈内动脉。 |
11例均有侧支循环建立，一级侧支循环全部开放11例，其中前交通动脉开放4例，后交通动脉开放6例，前后交通动脉同时开放1例；二级侧支循环4例；三级侧支循环1例。ASITN评分0~2级1例，3级4例，4级6例。4例双侧颈内动脉病变的患者中，有3例同时开放二级或三级侧支循环。7例单侧颈内动脉病变的患者中，其中3例单纯后交通动脉开放，由椎基底动脉代偿供血；3例单纯前交通动脉开放，由对侧颈内动脉代偿供血；1例前后交通动脉同时开放；一侧闭塞的患者同时出现二级侧支循环开放(眼动脉)。见表 2和图 1。
2.3 随访对所有研究对象术后3个月、6个月和1年时间进行随访。病例1出院后自行停服抗血小板聚集药物。2例行CAS的患者出院后不同时期出现卒中样症状。4例行CEA的患者，术后1年进行随访，均未发生卒中。2例颈动脉闭塞，药物保守治疗患者出院后仍有间断头晕发作，多次复查头颅MRI提示：多发腔隙性脑梗死。11例患者中入院时mRS评分＞2级的7例；术后3个月mRS评分＞2级的1例，为CAS术患者；术后6个月和1年mRS评分>2级的各2例，均为CAS术患者。见表 2。
3 讨论60岁老年人颈动脉狭窄发生率约达0.5%[6]。颈动脉狭窄或闭塞是发生缺血性卒中的重要原因，在缺血性卒中患者中其发生率约为15%~30%[7]。研究发现[8]，重度颈动脉狭窄患者中，无侧支循环建立的患者仅占10.3%。侧支循环的解剖基础存在明显的个体差异，其开放程度也具有时间依赖性。动脉粥样硬化是颈动脉狭窄或闭塞的主要病因[9]，而动脉粥样硬化是一个缓慢的过程，颈内动脉的慢性狭窄可诱导侧支循环的开放，动脉狭窄程度越重，狭窄发生速度越慢，侧支循环建立越好[10]。
盗血是侧支循环代偿的机制之一，发生盗血的3个基本条件为：①大动脉慢性狭窄或闭塞导致脑组织长期处于缺血低灌注状态；②具有与病变血管相吻合的吻合支或交通动脉；③病变血管与代偿血管间要有足够的压力梯度。颈动脉狭窄或闭塞，侧支循环开放，就可能出现盗血现象。本研究采用侧支循环开放分级及可对侧支循环进行量化评分的ASITN评分，能够更准确地评估CSS侧支循环建立情况。侧支循环一般是逐级开放：缺血早期，其主要代偿作用的是一级侧支循环，即前交通动脉和后交通动脉，当一级侧支循环失代偿时，二、三级侧支循环可以补偿代偿。本组患者以一、二级侧支循环代偿为主，其中后交通动脉开放更常见，三级侧支循环代偿相对少见，与以往研究结果一致[11]。Dalainas等[12]研究证实，眼动脉代偿的出现标志着患者血流动力学出现了严重的损害，侧支循环代偿能力降低、代偿方式发生改变。本研究显示，双侧颈内动脉病变中，除前后交通动脉开放外，同时出现二、三级侧支循环(眼动脉和软脑膜动脉等)，单侧颈内动脉狭窄或闭塞的患者仅1例出现二级眼动脉侧支循环，说明双侧颈内动脉病变的脑血管调节能力较单侧差，缺血缺氧的耐受力也可能更差，需早期进行临床干预。
一般情况下，对于慢性狭窄或闭塞的单侧病变，侧支循环建立充分，可不出现任何临床症状或仅有轻微临床症状。当颈内动脉狭窄程度大于70%或闭塞时，颅内血流量明显减少，侧支循环按级别开放，因盗血现象就可能出现反复发作的健侧颈内动脉系统TIA或CWI的表现。本研究中11例受检者，DSA均提示单侧或双侧颈内动脉狭窄或闭塞，临床表现与病变血管不一致，多表现为后循环缺血的症状，以及狭窄严重对侧颈内动脉缺血的症状，说明存在CSS。11例患者中TIA共7例，CWI 3例，腔隙性脑梗死1例。颈动脉狭窄或闭塞患者的临床表现与侧支循环建立关系密切，马召玺等[13]认为，双侧颈内动脉病变更易表现为后循环缺血及前循环分水岭梗死，本研究结果与此相符。Flaherty等[14]研究则发现，颈动脉重度狭窄最多见的梗死类型为腔隙性脑梗死(43.14%)，其次为分水岭梗死(13.73%)，短暂性脑缺血发作占17.65%。本病例中TIA最多见，其次为CWI，腔隙性脑梗死最少，可能原因是颈内动脉狭窄或闭塞患者的临床表现与侧支循环形成所造成的脑灌注程度有关，而与血管狭窄程度无关。本组研究对象中，出现二、三级侧支循环的仅4例，ASITN评分3~4级占90.9%，说明本组患者侧支循环代偿多良好，脑灌注相对较好，故所对应的临床表现以TIA为主。
对于颈动脉重度狭窄的CSS患者，选择CAS还是CEA的指征是目前神经外科讨论的热点问题之一。CEA曾为颈动脉狭窄公认的“金标准”，而创伤小、操作相对简单的CAS也逐渐受到重视。尤其是高龄患者，CAS可能为更好的选择[15]。大量的临床试验证实[16][17]，CAS治疗颈动脉狭窄患者疗效显著，尤其对于单侧颈动脉狭窄造成的缺血症状者，CEA和CAS的总体有效性和安全性无差异。两种治疗方法的选择并不对立，而是相互补充[18]。本病例中，4例行CEA的颈动脉狭窄患者狭窄部位均位于C1段手术容易到达的部位，其中病例3狭窄程度＞90%导丝进入困难，病例7发现狭窄斑块有局部钙化，其余2例均为患者要求行CEA术且签署手术同意书，以上均为CEA手术适应症。5例行CAS的颈动脉狭窄患者中，病例8狭窄部位位于C6段，且因患者既往有大面积脑梗死病史，日常生活难以自理，全身状况欠佳，病例9为C1段夹层所致重度狭窄，不宜行CEA术。本研究11例患者术后随访，术后3个月mRS评分＞2级的1例，为CAS术患者；术后6个月和1年mRS评分>2级的各2例，为CAS患者。CAS的患者，术后随访1个月内有1例出现卒中发作，可能与患者出院后自行停服抗血小板聚集药物有关。6个月后行CAS的患者中共有2例(40%)出现卒中样症状，而行CEA术的患者均无卒中发作。关于两种手术方式的长期预后还有待纳入更多病例继续随访观察。另2例闭塞患者仅行药物保守治疗，经出院随访，患者仍有临床症状发作，血管再通术能否成为颈内动脉闭塞的最佳治疗方案，尚需大样本、多中心的对照研究进一步证实。
总之，CSS患者多发生于颈动脉狭窄严重患者，侧支循环开放良好，以一、二级侧支循环开放为主，双侧颈动脉狭窄者则更易出现二、三级侧支循环开放。临床表现以后循环缺血症状多见。CAS及CEA能改善颈动脉狭窄，可能为CSS的有效治疗手段。
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