脑微出血(cerebral microbleeds, CMBs)是一种脑实质亚临床损害，属于脑小血管疾病，临床表现为脑内血管变性，血液微量外渗，在MR磁敏感加权成像(susceptibility-weighted imaging, SWI)上显示直径约2~5 mm的类圆形低信号点^[1]。缺血性脑卒中(ischemic stroke, IS)好发于老年人，其发病率、复发率和致残致死率均较高。研究显示高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症是发生缺血性脑卒中的危险因素^[2]。同时有研究报道缺血性脑卒中患者部分伴脑微出血，且脑微出血与缺血性脑卒中的复发具有一定的相关性^[3]。因此，探讨脑微出血与不同亚型缺血性脑卒中的关系及预后，可为临床对不同亚型缺血性脑卒中伴脑微出血的治疗采取个体化治疗方案提供参考依据。本文根据中国缺血性脑卒中亚型(Chinese ischemic stroke subclassification, CISS)病因分型分为：大动脉粥样硬化型卒中(large artery atherosclerosis, LAA)、心源性卒中(cardiogenic stroke, CS)、其他病因型(other etiology, OE)、穿支动脉疾病型(penetrating artery disease, PAD)和病因不确定型(undetermined etiology, UE)^[4]。同时，分析脑微出血与以上五种缺血性脑卒中亚型的关系及预后，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法 1.1 对象

本次研究入选的116例患者均为2014年3月~2016年5月在我院就诊经头部MRI-SWI检查确诊为缺血性脑卒中，诊断标准参照中华医学会2014年诊治指南^[5]，患者年龄范围35~84岁，平均年龄(57.3±10.2)岁，男67例，女49例。根据有无脑微出血分为CMBs组和非CMBs组，其中CMBs组47例，男27例，女20例，年龄35~79岁，平均年龄(56.8±9.6)岁；非CMBs组69例，其中男40例，女29例，年龄37~84岁，平均年龄(57.8±10.6)岁。根据CISS分型结果得到LAA：26例；CS：32例；PAD：19例；UE：21例；OE：18例。纳入标准：患者发病7 d入院且病例资料完整。排除标准：不能进行磁共振检查者；凝血功能障碍有出血倾向者；出血性卒中；医源性卒中；严重的重要脏器功能障碍者。本次研究征得患者本人或其家属同意，书面签署知情同意书后经我院医学伦理委员会批准。

1.2 检查方法

脑微出血的诊断标准^[6]见参考文献[6]。

使用3.0 T磁共振扫描仪(SIMENS，德国)进行检查，所得图像由两位经验丰富的影像科医生进行独立评价。

患者入院次日清晨于空腹状态抽取外周静脉血5 ml，分离得到血清后检测血清中的糖化血红蛋白(HbA1)(HLC-723G7全自动糖化血红蛋白分析仪，HPLC法检测)、总胆固醇(TC)、同型半胱氨酸(Hcy)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)(乳胶增强免疫透射比浊法)和尿酸(UA)的含量。

1.3 临床资料收集

收集所有入选对象的年龄、性别、CISS分型和长期饮酒史(指饮酒时间超过10年)等一般临床资料。

1.4 评价方法

采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stoke Scale, NIHSS)对患者刚入院和住院第10天进行评分，用于评价患者的预后情况。

1.5 统计学方法

使用SPSS 19.0进行数据统计。计量资料以均数±标准差表示(x±s)，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用LSD-t分析。计数资料组间比较使用卡方(χ²)检验，采用多因素Logistic回归分析不同亚型缺血性脑卒中脑微出血的危险因素。

2 结果 2.1 不同亚型缺血性脑卒中患者临床基线资料及相关血清指标比较

5种不同亚型缺血性脑卒中患者在发病年龄、男女比例和血清TC水平无明显差异(P＜0.05)。在所有患者中有长期饮酒史的患者共89例，占76.7%。而5种不同亚型缺血性脑卒中患者在血清HbA1、Hcy、hs-CRP和UA的水平存在明显差异(P值均＜0.05)。LAA组和OE组的CMBs组和非CMBs组的血清HbA1水平明显高于其他三种亚型水平，差异具有统计学意义(P＜0.05)，CS组患者血清hs-CRP和UA水平明显高于其他四种亚型，差异具有统计学意义(P＜0.05)。以上各比较因素在CMBs组和非CMBs组之间均无统计学差异(P＞0.05)。见表 1。

2.2 不同亚型缺血性脑卒中脑微出血的多因素Logistic回归分析

将每种缺血性脑卒中亚型伴脑微出血作因变量，对单因素分析有统计学意义的因素：长期饮酒、Hcy、HbA1、hs-CRP和UA作为自变量，对每种缺血性脑卒中亚型进行多因素Logistic回归分析。结果显示：长期饮酒、Hcy是CS伴脑微出血的危险因素，Hcy是OE和UE伴脑微出血的危险因素，Hcy和HbA1是LAA伴脑微出血的危险因素，长期饮酒、Hcy和HbA1是PAD伴脑微出血的危险因素。见表 2~表 6。

2.3 不同亚型缺血性脑卒中入院及出院NIHSS评分比较

根据每种亚型缺血性脑卒中有无CMBs分为CMBs和非CMBs两个亚组，比较每组患者入院和出院NIHSS评分情况，结果得出不同亚型缺血性脑卒中患者CMBs组和非CMBs组入院和出院时NIHSS评分之间均存在明显差异，具有统计学意义(P值均＜0.05)，即不同亚型缺血性脑卒中患者非CMBs组预后好于CMBs组。但是不同亚型缺血性脑卒中患者伴脑微出血组入院时和出院时评分差异组间无显著性区别，即不同亚型缺血性脑卒中患者伴脑微出血预后差异不明显。无论是CMBs组和非CMBs组在入院时和出院时的NIHSS评分最低为PAD患者，最高为CS患者，并且CS患者在入院和出院时NIHSS评分差异最大，而UE患者在入院和出院时NIHSS评分差异最小。另外，不同亚型缺血性脑卒中患者入院和出院时NIHSS评分结果均为CMBs组高于非CMBs组。见表 7。

3 讨论

脑血管疾病中最常见的类型是缺血性脑卒中^[7]。不同亚型缺血性脑卒中的危险因素不尽相同，总体来说，主要包括不可干预的因素如种族、遗传因素，可干预的危险因素如高血压、糖尿病、心脏疾病、血脂异常、吸烟、饮酒、肥胖、血管疾病、睡眠呼吸障碍、感染、口服避孕药、偏头痛、妊娠，以及近年新发现的危险因素如炎症标记物等^[8]。临床实际诊疗中，准确鉴别不同亚型缺血性脑卒中的危险因素对有针对性的治疗及患者的预后具有重要的指导意义。

脑微出血是脑内小血管发生病变，含铁血黄素沉积其中，它与任何一种缺血性脑卒中亚型的关系均密切相关^[9]。现在临床中应用磁敏感加权成像技术检测脑微出血灵敏度较高，它是一种三维梯度回波序列，具有分辨率高、高速流动补偿的特点^[10]，近年来该技术使脑微出血的检出率也获得提高，本实验利用磁敏感加权成像技术检测不同亚型缺血性脑卒中患者脑微出血的情况，并对每种亚型缺血性脑卒中伴脑微出血的危险因素进行分析，结果得到长期饮酒是CS、PAD伴CMBs的独立危险因素。可见患者长期饮酒的生活习惯也是导致部分亚型缺血性脑卒中伴CMBs发生的危险因素。王立侠等^[11]认为血浆Hcy与脑小血管病的病情严重程度密切相关，病情越严重，其值越高。本次研究中我们的结果认为Hcy是每种亚型缺血性脑卒中伴CMBs的独立危险因素，在不同亚型中Hcy水平比较具有统计学意义，以PAD检测值最高，而临床中该种亚型缺血性脑卒中严重程度也高，该结果与既往的研究报道一致。此外，有研究报道^[12]HbA1对卒中患者的磁共振信号无影响，与缺血性脑卒中伴CMBs无相关性。而王国珍等^[13]的研究认为HbA1是急性脑梗死患者伴CMBs的独立危险因素，我们本次研究结果认为HbA1是PAD、LAA伴CMBs的独立危险因素，该结论与既往有的报道一致，有的报道不一致，可见该结论尚存在一定的争议。

综合以上分析，本研究初步探讨了CMBs与不同亚型缺血性脑卒中的关系及预后，但仍存在不足之处：仅根据患者入院和出院时NIHSS评分进行短期疗效分析总结，未对患者进行长期随访分析，因而尚不能对不同亚型缺血性脑卒中伴CMBs的长期预后做判断。由于本次研究样本量较小，得出的结论可能有不足之处。因此，下一步的工作将对不同亚型缺血性脑卒中伴CMBs发生的危险因素进行临床大样本前瞻性研究证实，对其长期预后作进一步研究。