国际神经病学神经外科学杂志  2017, Vol. 44 Issue (6): 572-576

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宋金玲, 赵建华, 时雅辉, 梁可可, 陈晓阳, 田伟贵, 刘忠奎
SONG Jin-Ling, ZHAO Jian-Hua, SHI Ya-Hui, LIANG Ke-Ke, CHEN Xiao-Yan, TIAN Wei-Gui, LIU Zhong-Kui
脑静脉窦血栓再通对临床预后的影响
Impact of recanalization of cerebral venous sinus thrombosis on clinical prognosis
国际神经病学神经外科学杂志, 2017, 44(6): 572-576
Journal of International Neurology and Neurosurgery, 2017, 44(6): 572-576

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收稿日期: 2016-12-19
修回日期: 2017-11-02
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宋金玲, 赵建华, 时雅辉, 梁可可, 陈晓阳, 田伟贵, 刘忠奎. 脑静脉窦血栓再通对临床预后的影响[J]. 国际神经病学神经外科学杂志, 2017, 44(6): 572-576.
SONG Jin-Ling, ZHAO Jian-Hua, SHI Ya-Hui, LIANG Ke-Ke, CHEN Xiao-Yan, TIAN Wei-Gui, LIU Zhong-Kui. Impact of recanalization of cerebral venous sinus thrombosis on clinical prognosis[J]. Journal of International Neurology and Neurosurgery, 2017, 44(6): 572-576.
脑静脉窦血栓再通对临床预后的影响
宋金玲1 , 赵建华1 , 时雅辉1 , 梁可可1 , 陈晓阳2 , 田伟贵3 , 刘忠奎3     
1. 河南省人民医院, 河南省郑州市 456000;
 2. 商丘市第一人民医院, 河南省商丘市 476000;
 3. 漯河医学高等专科学校, 河南省漯河市 462000
收稿日期: 2016-12-19; 修回日期: 2017-11-02
作者简介: 宋金玲(1990-), 男, 硕士, 住院医师, 主要从事脑血管病的基础与临床研究。
通讯作者: 赵建华(1964-), 女, 博士, 主任医师, 主要从事脑血管病的基础与临床研究。E-mail: sjnk123@163.com。
摘要: 目的 探讨脑静脉窦血栓经抗凝治疗后的再通情况及再通对长期预后的影响。方法 对63例首次诊断CVST患者进行抗凝治疗，分别于出院时、出院后第3个月、第6个月和第12个月对患者进行MRI联合MRV复查，根据MRV和MRI结果，分为完全再通、部分再通和未通，使用改良Rankin量表（mRS）对患者预后评分。根据mRS评分，将患者分为完全恢复和不完全恢复组（mRS=0分为完全恢复，mRS 1~6分为不完全恢复）；预后良好组和预后不良组（mRS≤2为预后良好，mRS>2为预后不良）。采用Logistic回归分析相关因素对长期预后的影响。结果 出院时（18±4）d、出院后第3个月、第6个月和第12个月的再通率分别是60%、73%、79%和81%。出院第12个月时，完全再通32例（51%），部分再通19例（30%）；39例（62%）患者完全恢复，24例（38%）患者不完全恢复。单因素分析显示，年龄≥40岁、静脉窦未通是CVST不完全恢复的危险因素。多因素Logistic回归分析显示，只有年龄≥40岁（OR=5.995，95%CI：1.195~20.922；P=0.023）是CVST不完全恢复的独立危险因素。完全再通患者预后明显好于未通患者（HR=3.17，95%CI：1.8~10.43；P < 0.001）。年龄≥40岁、男性、未通是CVST预后不良的危险因素，多因素Logistic回归分析显示，年龄≥40岁（OR=6.675，95%CI：2.195~8.922；P=0.035）是预后不良的独立危险因素，而未通不是预后不良的独立危险因素（OR=2.843，95%CI：0.87~13.472；P=0.11）。结论 脑静脉窦血栓形成闭塞静脉窦的再通呈时间依赖性，完全再通患者预后好于未通患者。
关键词：脑静脉窦血栓形成     颅内     再通     预后    
Impact of recanalization of cerebral venous sinus thrombosis on clinical prognosis
SONG Jin-Ling1, ZHAO Jian-Hua1, SHI Ya-Hui1, LIANG Ke-Ke1, CHEN Xiao-Yan2, TIAN Wei-Gui3, LIU Zhong-Kui3     
Department of Neurology, Henan province People's Hospital, Zhengzhou 450000, China
Corresponding author: ZHAO Jian-Hua, E-mail: sjnk123@163.com.
Abstract: Objective To investigate the recanalization of cerebral venous sinus thrombosis (CVST) after anticoagulant therapy and its impact on long-term prognosis. Methods A total of 63 patients newly diagnosed with CVST were treated with anticoagulant therapy. The patients were re-examined with magnetic resonance imaging (MRI) combined with magnetic resonance venography (MRV) at the time of discharge and in the 3th, 6th, and 12th months after discharge. According to the results of MRI and MRV, the outcome of CVST was divided into complete recanalization, partial recanalization, and failure. The modified Rankin Scale (mRS) was used to assess the prognosis of patients. According to the mRS score, the patients were divided into complete recovery group (mRS=0) and incomplete recovery group (mRS=1-6), as well as good prognosis group (mRS≤2) and poor prognosis group (mRS>2). Logistic regression analysis was used to determine the impact of related factors on long-term prognosis. Results The recanalization rates at the time of discharge (18±4 days after anticoagulation) and in the 3th, 6th, and 12th months after discharge were 60%, 73%, 79%, and 81%, respectively. In the 12th month after discharge, 32 patients (51%) had complete recanalization, and 19 patients (30%) had incomplete recanalization; 39 patients (62%) recovered completely, and 24 patients (38%) recovered incompletely. Univariate analysis showed the age ≥40 years and non-recanalization were risk factors for incomplete recovery from CVST. Multivariate logistic regression analysis indicated that only age ≥40 years was the independent risk factor for incomplete recovery from CVST (odds ratio [OR]=5.995, 95% confidence interval [CI]: 1.195-20.922; P=0.023). Patients with complete recanalization had better prognosis than those without recanalization (hazard ratio [HR]=3.17, 95%CI: 1.8-10.43; P < 0.001). Univariate analysis showed that age ≥40 years, male sex, and non-recanalization were risk factors for poor prognosis of CVST. Multivariate logistic regression analysis showed that only age ≥40 years was the independent risk factor for poor prognosis (OR=6.675, 95%CI: 2.195-8.922; P=0.035), while non-recanalization was not (OR=2.843, 95%CI: 0.87-13.472; P=0.11). Conclusions The recanalization of the occluded venous sinus caused by CVST is time-dependent, and patients with complete recanalization have better prognosis than those without recanalization.
Key words: cerebral venous sinus thrombosis     intracalvarium     recanalization     prognosis    

脑静脉窦血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis, CVST)是脑血管病的特殊类型，年发病率为1.3/10万[1]。近年来，随着影像学的发展和抗凝药物的应用，越来越多的CVST患者得到了早期的诊断和治疗，预后明显改善。目前对CVST的研究多见于该病病因、临床表现、影像学及治疗方面，而对于脑静脉窦的再通及再通对预后影响的研究，国内外报道较少。本研究利用MRI联合MRV评价CVST再通情况，并对入组患者进行1年随访，探讨CVST再通率及再通对预后的影响。

1 对象和方法 1.1 研究对象

本研究为前瞻性研究，选择2011年1月至2014年12月期间在河南省人民医院神经内科住院的所有诊断CVST患者。纳入标准：①初次发病。②CVST诊断标准：临床上表现为不明原因的头痛、视乳头水肿和颅内高压表现，经计算机断层扫描成像(computed tomography, CT)及计算机断层扫描静脉成像(computed tomography venography, CTV)；磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)及磁共振静脉成像(magnetic resonance venography, CTV)；数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)3项检查中至少1项支持CVST诊断[2]。③所有患者知情并同意复查。排除标准：①有抗凝禁忌者；②单纯的皮质静脉血栓；③其它神经系统疾病；④随访过程中死亡或复发。

1.2 研究方法

所有患者急性期接受低分子肝素治疗2周，之后给予口服华法林治疗，治疗时间按照《中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南》[2]。分别于出院时、出院后3m±7d、6m±14d和12m±14d复查头颅MRI平扫和MRV，并使用改良Rankin量表(modified Rankin Scale, mRS)评分评价预后。

mRS评分0分：完全没有症状；1分：尽管有症状，但未见明显残障，能完成所有经常从事的职责和活动；2分：有轻度残障，不能完成所有以前能从事的活动，但能处理个人事务而不需要帮助；3分：中度残障，需要一些协助，但行走不需要协助；4分：重度残障，离开他人协助不能行走，以及不能照顾自己的身体需要；5分：严重残障，卧床不起、大小便失禁以及须持续护理和照顾。6分：死亡。

根据mRS评分分为：完全恢复组(mRS=0分)和不完全恢复组(mRS 1~6分)[3]以及预后良好组(mRS≤2分)和预后不良组(mRS＞2分)[4]。

该研究已经医院伦理委员会审查通过。

1.3 检查方法

采用GE Signa HDxt 3.0T超导型磁共振扫描机，正交头部线圈。扫描序列包括：T2WI快速恢复快速自旋回波序列(FRFSE)TR4480 ms，TE117 ms；横轴位液体衰减反转恢复序列(FLAIR)T1WI，TR2371 ms，TE21.6 ms；矢状面T1WI(FLAIR)TR1857 ms，TE23.7 ms；层厚5.0 mm，层间距1.5 mm，激励次数(NEX)2，视野24 cm×18 cm，矩阵384×256。MRV采用GE Signa HDxt 1.5T核磁，2D-TOF法。

1.4 再通评估

由2名对该研究不知情的影像科医师根据MRI联合MRV 2D TOF评估再通情况。未通：累及静脉窦未见显影；部分再通：累及静脉窦中，有一个狭窄＜50%；完全再通：所有累及静脉窦狭窄＜50%[5, 6]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学处理。计数资料用频数和百分比表示；计量资料用均数±标准差(x±s)表示。单因素分析应用χ2检验计算P值；多因素分析应用Logistic回归分析；等级资料应用非参数检验。以P＜0.05定义为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 一般资料 2.1.1 临床资料

共纳入CVST患者63例，其中男16例(27%)，女47例(72%)，男女比率1:2.9；平均年龄(32.08±12.65)岁；平均住院时间为(18±4)d。

2.1.2 起病形式

63例患者中急性起病(≤2 d)6例(10%)；亚急性起病(2~30 d)50例(79%)；慢性起病(＞30 d)7例(11%)。

2.1.3 病因

有明确诱因40例，分别为发生于妊娠和产褥期12例(19%)；口服避孕药7例(11%)；血液系统疾病5例(8%)；自身免疫性疾病4例(6%)；肿瘤4例(6%)；凝血系统疾病4例(6%)；脱水2例(3%)；感染2例(3%)；无明确诱因者23例(36.5%)。

2.1.4 临床表现

头痛46例(73%)；肢体无力17例(27%)；视物模糊10例(16%)；抽搐16例(25%)；意识障碍5例(8%)；失语2例(3%)；发热2例(3%)。

2.1.5 影像结果

侧窦50例(79%)、上矢状窦33例(52%)、直窦19例(30%)；单发静脉窦9例(14%)；多发静脉窦54例(86%)。脑出血或缺血25例(40%)，静脉性脑梗死25例(40%)，合并出血23例(37%)。

2.2 随访及再通情况 2.2.1 各随访时期神经功能评分

12个月后，62%的患者无任何症状；84%的患者预后良好(mRS≤2)。12个月时随访症状：无症状39例(62%)、头痛7例(11%)、头晕3例(5%)、视物不清4例(6%)、肢体无力6例(10%)、抽搐4例(6%)。见表 1。

表 1 各随访时期神经功能评分  [n(%)]
mRS 出院时 3个月 6个月 12个月
0 23(37) 30(48) 35(56) 39(62)
1 11(17) 14(22) 12(19) 10(16)
2 12(19) 7(11) 5(8) 4(6)
3-6 17(27) 12(19) 11(17) 10(16)
表选项
2.2.2 各随访时期静脉窦再通情况

出院时、出院后3个月、6个月和12个月的再通率分别是60%、73%、79%和81%。12个月时32例(51%)完全再通，19例(30%)患者部分再通，12例(19%)患者未通。见表 2。

表 2 各随访时期静脉窦再通情况  [n(%)]
静脉窦 出院时 3个月 6个月 12个月
完全再通 25(40) 29(46) 31(49) 32(51)
部分再通 13(21) 17(27) 19(30) 19(30)
未通 25(40) 17(27) 13(21) 12(19)
表选项
2.2.3 再通对CVST长期预后的影响

单因素分析结果显示，年龄≥40岁和未通是不完全恢复(mRS: 1-6)的危险因素(表 3)。多因素Logistic回归分析显示，年龄≥40岁(OR=5.995, 95%CI: 1.195~20.922; P=0.023)是不完全恢复的独立危险因素，而未通不是不完全恢复的独立危险因素(OR=2.363, 95%CI: 0.854~6.537; P=0.098)；完全再通患者预后好于未通患者(HR=3.17, 95%CI: 1.8~10.43; P＜0.001)(表 4)。比较患者预后良好及预后不良的相关因素时发现，年龄≥40岁、男性和未通是预后不良(mRS>2)的危险因素(表 5)。多因素Logistic回归分析显示，年龄≥40岁(OR=6.675, 95%CI: 2.195~8.922; P=0.035)是预后不良的独立危险因素，而未通不是预后不良的独立危险因素(OR=2.843, 95%CI: 0.87~13.472; P=0.11)(表 6)。

表 3 临床特点及再通对CVST预后(完全恢复与不完全恢复)的影响  [n(%)]
变量 mRS: 0分(n=39) mRS: 1~6分(n=24) χ2 P
年龄≥40岁 11(28) 15(63) 7.209 0.007
男性 11(28) 5(21) 0.426 0.514
起病形式
  急性 4(10) 2(8) 0.842 0.359
  亚急性 32(82) 18(75)
  慢性 3(8) 4(17)
临床表现
  头痛 27(69) 19(79) 0.776 0.378
  抽搐 7(18) 9(38) 3.00 0.083
  局部神经缺损 14(36) 5(21) 1.601 0.206
血栓部位
  上矢状窦 21(54) 12(50) 0.088 0.767
  直窦 11(28) 8(33) 0.185 0.667
  侧窦 31(79) 20(83) 0.143 0.706
  单个静脉窦 7(18) 2(8) 0.474 0.491
  多个静脉窦 32(82) 22(92)
脑组织损伤
  正常 23(59) 15(63) 0.077 0.781
  出血或缺血 16(41) 9(38)
再通情况
  完全再通 22(56) 10(42)
  部分再通 12(31) 7(29) 4.856 0.028
  未通 5(13) 7(29)
表选项

表 4 CVST预后(完全恢复与不完全恢复)的多因素Logistic回归分析
变量 回归系数 OR值 95%CI P值
年龄≥40岁 -1.843 5.995 1.195~20.922 0.023
未通 -2.034 2.363 0.854~6.537 0.089
表选项

表 5 临床特点及再通对CVST预后(预后良好与预后不良)的影响  [n(%)]
变量 mRS≤2分(n=53) mRS＞2分(n=10) χ2 P
年龄≥40岁 13(25) 6(60) 5.364 0.021
男性 15(28) 7(70) 4.732 0.030
起病形式
  急性 8(15) 2(20) 0.243
  亚急性 37(70) 6(60) 0.886
  慢性 10(19) 2(20)
临床表现
  头痛 40(75) 6(60) 0.388 0.534
  抽搐 13(25) 3(30) 3.403 0.065
  局部神经缺损 17(32) 2(20) 0.15 0.698
血栓部位
  上矢状窦 25(47) 8(80) 2.438 0.118
  直窦 13(25) 6(60) 3.482 0.062
  侧窦 43(81) 8(80) 0.925 0.336
  单个静脉窦 7(13) 2(20) 0.005 0.944
  多个静脉窦 47(89) 7(70) 1.111 0.291
脑组织损伤
  正常 31(58) 7(70) 0.109 0.741
  出血或缺血 22(42) 3(30)
再通情况
  完全再通 30(57) 2(20)
  部分再通 16(30) 3(30) 8.068 0.018
  未通 7(13) 5(50)
表选项

表 6 CVST预后(预后良好与预后不良)的多因素Logistic回归分析
变量 回归系数 OR值 95%CI P值
年龄≥40岁 -1.683 6.675 2.195~8.922 0.035
男性 -2.562 3.144 1.437~10.873 0.19
未通 -2.264 2.843 0.87~13.472 0.11
表选项
3 讨论

CVST是由多种病因引起的颅内静脉系统血栓形成，静脉回流受阻，导致颅内高压形成的特殊类型的脑血管病，临床主要表现为颅内高压症状、局灶神经系统症状及脑病症状，抗凝治疗是目前多版指南推荐的CVST的一线治疗[2, 7]，可明显改善患者预后。

我们的研究发现，CVST在早期内即有较高的再通率。出院时60%的患者完全或部分再通，3个月和6个月的完全再通率分别是46%和49%，部分再通率分别是27%和30%，只有19%的患者至随访结束时未观察到再通情况。国外研究结果显示3~6个月的完全再通率为51%~57%，部分再通率为19%~45%[3, 5, 6]；国内研究[8]结果显示，1个月和3个月的再通率为65.1%和81.4%。我们的研究结果和国内外研究结果一致。我们还发现，短期内闭塞静脉窦部分再通患者其完全再通可能性更大。综合这些结果表明，CVST一旦确诊，积极抗凝治疗有利于静脉窦再通且再通过程呈时间依赖性。

关于再通对预后的影响，国内外研究较少，Arauz等[9]回顾性分析了102例CVST患者的影像学资料及预后情况，研究发现完全再通与部分再通患者在遗留头痛和抽搐等症状方面无显著性差异，但是完全再通患者预后明显好于未通患者。Putaala等[3]研究也发现，再通不是影响预后的独立危险因素，但是在预后出现头痛的患者中，完全再通或部分再通患者头痛比率明显小于未再通患者。Gazioglu等[10]通过研究50例CVST患者再通对预后的影响也发现，完全或部分再通不是预后不良的独立危险因素。

关于再通对预后的影响，国内研究仅见于个案报道。刘永晟等[11]对5例CVST患者溶栓术后5~12个月进行了影像学随访，发现闭塞的静脉窦部分再通，虽没有达到完全再通，所有的患者均达到临床治愈，说明未通不是预后不良的危险因素。我们通过对63例CVST患者的预后进行研究后发现，再通不是患者完全恢复及预后不良的独立危险因素，但是，完全再通患者预后明显好于未通患者，我们的研究结果与国外研究结果一致。完全再通患者预后好于未再通患者，可能与未通患者侧枝循环代偿不充分有关，而良好的侧枝循环可明显改善患者预后[12]。

国外学者研究发现[13]，年龄≥37岁、男性、昏迷、中枢神经系统感染、肿瘤、脑出血和精神紊乱是CVST预后不良的独立危险因素。国内研究发现[14]，意识障碍、肌力下降和眼征是CVST预后不良的独立危险因素。我们的研究发现，年龄≥40岁是CVST预后不良的独立危险因素。国内外多因素预后分析结果差异较大，可能与样本差异有关，本组患者中男女比率1: 2.9，男性患者比例明显低于同类研究，且年轻患者居多[平均年龄(32.08±12.65)岁]。而其他研究显示，男性和年龄是CVST预后不良的独立预测因素[14]。

本研究存在一定的局限性：①单中心数据，代表性欠佳；②研究的样本量偏小；③缺少相应的实验室检查或基因检测。因此，需要在多中心、大样本量的研究中进一步前瞻性地验证上述结论。

CVST抗凝治疗后多数患者闭塞静脉窦可完全或部分再通，完全再通患者预后好于未通患者。

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