1 介绍

重型颅脑损伤(traumatic brain injury，TBI)仍然是造成患者死亡、致残及全球经济负担的重要原因^[1]。脑损伤发生后，血肿的扩大、水液潴留、自我调节功能的破坏、局部缺血、挫裂伤扩大等颅内因素和全身因素共同引起了颅内压(intracranial pressure，ICP)的升高，从而会造成脑组织的变形、中线移位甚至形成脑疝。而与ICP相关的脑灌注压(脑灌注压=动脉压-颅内压)的降低，将引起脑组织血供和氧供不足，局部缺血又将导致细胞毒性水肿及ICP的进一步升高，最终脑灌注压降低和ICP升高共同导致了不良预后^[2]。基于Monro-Kellie原则——增加颅内空间的大小或体积将降低颅内压，并在脑水肿恶化的情况下增加顺应性^[3]，去骨瓣减压术(decompressive craniectomy，DC)通过移除部分颅骨并打开其覆盖的硬脑膜为肿胀的脑组织提供额外的空间，从而减少了ICP升高和脑疝的风险^[4]。在最新的美国重型颅脑损伤指南^[5]中，DC首次以ⅡA级推荐被纳入。DC可分为初级和次级治疗^{[4, 6]}，初级DC指急性期清除颅内血肿(包括硬膜外血肿，硬膜下血肿，脑出血等)后进行的DC，通常在清除硬膜下血肿后进行，因为此时患者的脑肿胀已超过颅骨的限制或被认为在未来数天内脑肿胀有恶化的风险。当DC作为控制ICP升高和保持脑灌注压的分级治疗方案中一部分时，为次级DC。患者接受标准治疗过程中，发生持续在20~35 mmHg的难治性颅高压时，DC作为最后一级治疗方法挽救患者生命。当前，关于初级DC的随机对照实验RESCUE-ASDH正在进行，该项实验研究了对急性硬膜下血肿患者行初级DC的益处^[1]，而关于次级DC的两项随机对照试验The DECRA^[7]和The RESCUEicp^[8]已经完成，其结果将在下文中讨论。

2 治疗效果

近年来国内外关于DC在TBI中治疗效果的研究越来越多，但其中大部分是小样本量的回顾性研究。随着两项大型多中心前瞻性随机对照实验的完成，DC降低患者死亡率的疗效得到了肯定，但伴随而来的更多严重伤残再次引起了广泛的讨论。DECRA^[7]研究从2002年12月至2010年4月随机选择了155名严重弥漫性颅脑损伤伴难治性颅高压的成年患者，将其随机分配到手术组和标准治疗组中，73例进行早期DC，82例接受标准治疗(ICP阈值设为20 mmHg for >15 min in one hour)。研究结果表明，与标准治疗组相比，手术组患者ICP高于ICP阈值的时间更短，重症监护室的住院时间也更短，但在扩展格拉斯哥预后评分中，手术组患者的评分较标准治疗组患者低(odds ratio, 1.84; 95%CI, 1.05 to 3.24; P = 0.03)，且不良结果(死亡，植物状态，严重残疾)的风险更高(odds ratio, 2.21; 95%CI, 1.14 to 4.26; P= 0.02)。虽然这项研究是一个重要的大型多中心随机对照实验，但其结果的可靠性引起了学者的质疑^[9]，比如手术组比标准治疗组纳入了更多双侧瞳孔无反应的患者，实验所选择的ICP阈值偏低，不同中心之间康复护理标准存在差异等。

另一个大型随机对照实验RESCUEicp^[8]于2016.9完成。在2004年~2014年期间，20个国家52个中心的408名TBI伴难治性颅高压患者被随机分配到两个组，其中手术组206名，标准治疗组202名(ICP阈值设为25 mmHg，1~12 h)。六个月的扩展格拉斯哥预后评分(GOS-E)显示，手术组与标准治疗组相比，死亡率26.9%比48.9%；植物状态8.5%比2.1%;较重的重度残疾(取决于他人照顾)21.9%比14.4%;较轻的重度残疾(在家独立生活)15.4%比8.0%;中度残疾23.4%比19.7%;良好的恢复4.0%比6.9%。结果表明，DC在TBI伴难治性颅内高压患者治疗中可迅速、持续地降低ICP，更重要的是，在6个和12个月时死亡率降低近20%。但是，DC造成了较高的植物状态发生率和严重残疾率。

这些研究结果表明，DC可通过降低难治性颅高压从而显著降低患者死亡率。然而，手术干预不会逆转原发性神经损伤的病理生理过程，并且死亡率的降低是以严重残疾率的升高为代价的^[10]。DC术后更多严重残疾和植物状态患者的照料、康复治疗及伴随而来的家庭、社会经济负担成为了新的问题。严重残疾的患者是否能够适应生活质量的下降，需要临床工作者的回访调查；对于植物状态的患者，家庭和社会能否承担起相应的责任，亦亟待考量。显然，在评价DC疗效时不可忽视患者术后的心理状态和生存质量。

3 手术时机与患者选择

Alali等^[11]的研究表明，ICP监测技术的应用与降低院内死亡率有关。新指南^[5]推荐对于患者ICP >22 mmHg时需进行相应的治疗，超过此阈值死亡率将升高。ICP监测能够动态反映其变化，为临床医生手术决策提供了参考，但是如何选择ICP阈值作为手术指证尚存争议。在DECRA^[7]研究中，ICP阈值定为20 mmHg for >15 min in 1h，该阈值与临床实际情况相比偏低，结果代表性较差。而在RESCUEicp^[8]研究中，阈值提高到25 mmHg, 1~12h。过低阈值进行DC可能超过实际病情的需要而增加患者的创伤，过高阈值进行DC则可能延误了最佳手术时间^[12]而造成不可逆的脑损伤，所以如何选择合适的ICP阈值作为手术指征，需要进一步研究。显然，DC并非适合所有TBI患者。近年来越来越多的研究开始探索DC的受益人群。Ucar等^[14]认为，初始GCS和年龄的重要性在患者结局中具有统计学意义，格拉斯哥昏迷评分为6~8的患者是DC治疗的最佳候选者。Fujii等^[13]研究显示，对于需要手术治疗的TBI患者，年纪较轻、入院时格拉斯哥昏迷量表(GCS)较好、术前无凝血功能障碍、无高血钠症、无发热均为独立预测因素。Yumoto等^[15]研究表明，院前库欣征和患者意识障碍水平是对神经外科快速干预需求的重要预测因素。此外，颅脑损伤患者预后模型的研究取得了长足发展，国际预防和分析TBI临床试验(IMPACT)^[16]及显著头部损伤后的皮质类固醇随机化研究(CRASH)^[17]是目前最成熟的预后模型。这些预后模型采用不同的预测因子和结果，包括患者的基本临床资料、生理数据、CT结果、实验室数据等来预测TBI患者的预后，为临床医生和研究人员提供了一系列选择^[18]。而一些与颅脑损伤有关的生物标志物研究，将进一步完善这些预后模型^[19]。随着DC可降低死亡率的疗效得到肯定，寻找最佳手术时机，探索DC的获益人群，将是未来神经外科医生的工作重点，这些工作需要更多的随机对照实验及循证医学的研究。

4 手术方式

最常用的手术方式包括单侧，双额，双侧去骨瓣减压术，其中半颅去骨瓣减压术(单侧)和双额去骨瓣减压术应用范围较广^{[3, 20]}。

4.1 半颅去骨瓣减压术^[3]

切口起自颧弓上耳屏前1 cm，在耳轮上弧形向后，在横窦上转向枕骨至枕外隆突，向上向前沿矢状窦旁开正中线2cm至额部发际线。沿切口线渗透局部麻醉，在以下区域钻孔：颞骨鳞部，顶骨后方靠近切口区域，冠状缝前2cm靠近皮肤切口的额骨区域，额骨颧弓后的关键孔区域。分离硬脑膜，在硬膜外连接钻孔，移除骨瓣，咬除颞骨鳞部至颞骨底及较少部分蝶骨嵴，切开硬脑膜并直线向下延伸至中颅窝基部以减压颞叶和中颅窝。

4.2 双额去骨瓣减压术^[3]

切口起自任意一侧耳屏前，距离冠状缝2~3 cm弧形向上，止于另一侧耳屏前。沿切口渗透局部麻醉，切开颞肌，暴露眶上神经并注意保护，在以下区域钻孔：两侧关键孔区域，两侧颞骨鳞部，以及正中线两侧1cm, 冠状缝后两孔。连接硬膜外所有的钻孔部位，取下骨瓣，咬除颞骨鳞部及较少部分蝶骨嵴，切开硬脑膜并直线向下延伸至中颅窝基部以减压颞叶和中颅窝。将上矢状窦远端平行于前颅窝处硬脑膜作一小切口，沿着骨瓣切除边缘向两侧关键孔水平延伸；平行于上矢状窦，从上矢状窦的前部两侧大部分区域到两侧的冠状面进行硬脑膜切开。

4.3 注意事项^[4]：

① 由于去除骨瓣后减压效果不能缓解颅脑肿胀，硬脑膜的广泛打开被认为是有效的，保持其打开并在脑组织上覆盖止血材料，从而减少关闭时并发症发生。

② 去除骨瓣的大小，过小的骨窗可导致肿胀的脑组织通过骨窗向外形成脑疝，最小直径为11~12cm。

5 并发症

常见的并发症包括硬膜下积液、脑内出血、对侧硬膜下血肿、脑积水、脑梗塞、切口疝以及感染等，这些并发症在术后的特定时间点相继出现^[21]。Kurland等^[22]的系统评价审查了1842篇论文，最终纳入142篇并进行详细分析，使用简单，无偏倚的标准将并发症分为出血性、感染/炎症性、脑脊液循环紊乱三类，通过统计分析得到各个并发症较大样本量的发生率。如在出血性并发症中，12.9 % (188/1455)的病人在DC后发生新的同侧血肿，8.6 %(63/732)的病人发生对侧或远端血肿；在感染/炎症性并发症中，颅盖外的感染的发生率为8.1 %(81/1003)，而颅盖内的感染的发生率为5.1%(48/943)；在脑脊液循环紊乱的并发症中，脑积水的发生率为14.8 % (290/1966)，硬膜下积液发生率为27.4 % (723/2643)。尽管这项研究在纳入文献的数据形式、并发症之间的关联性、偏倚的控制、患者特征的影响等方面存在限制，但其运用循证医学的方法得到的数据具有指导意义，其结果应当引起临床工作者的重视，对患者术后的管理及并发症的防治工作不可疏忽大意。

6 总结与展望

去骨瓣减压术可显著降低TBI患者的死亡率，但死亡率的降低是以造成更多植物状态和严重残疾的患者为代价的。总之，死亡率并非评价DC的唯一指标，未来关于DC的研究还需要考察患者术后的心理状态及其长期生存质量。因此，找到DC的最佳时机及获益人群仍然是未来的研究重点，循证医学的研究和颅脑损伤预后模型的发展有望找到答案，从而为外科医生的决策提供帮助，使DC的价值最大化。