颅脑损伤在全身创伤中发生率居第2位，但死、残率则居第1位。其中中型、重型颅脑损伤的发生率为20%，是导致颅脑损伤后高致残率和高死亡率的主要原因^{[1, 2]}。中、重型颅脑损伤可导致严重的颅高压，去骨瓣减压术广泛应用于颅脑外伤后颅高压的治疗^[3]。颅脑外伤去骨瓣减压术后硬膜下积液的发生率很高，尽管多数硬膜下积液没有明显的临床症状，且逐渐吸收^{[4, 9]}。少数病例中，硬膜下积液逐渐增多，甚至进展为脑积水，明显影响患者预后。但是，颅脑外伤去骨瓣减压术后并发硬膜下积液的机制仍不清楚。该研究的目的是分析颅脑外伤去骨瓣减压术后继发性硬膜下积液的危险因素及各因素的影响强弱，并希望借此指导日后临床实践中的应用，以得出最佳的治疗方案。

1 临床资料和方法 1.1 纳入和排除标准

纳入标准：有明确颅脑外伤，符合去骨瓣减压术手术指征并行去骨瓣减压术；住院时间在1周以上；去骨瓣减压术后有四次以上的头颅CT扫描。排除标准：住院时间小于1周或去骨瓣减压术后头颅CT扫描次数小于4次，无法进行随后的随访观察。

1.2 一般资料

2014年1月~2016年6月在我院共有158例患者因颅脑损伤行去骨瓣减压术。其中20例患者术后一周内死亡，予以排除。本研究则对剩余138例患者的资料进行分析。其中，85例患者发生硬膜下积液(下称积液组)，53例患者未发生硬膜下积液(下称非积液组)。

1.3 方法

所有患者均在入院后行头颅CT检查，判定患者的颅脑损伤情况，符合手术指征后，行去骨瓣减压术。对138例患者的临床资料进行回顾性分析。其中，有无硬膜下积液根据CT扫描中积液的厚度判定，厚度 > 5mm为有硬膜下积液，厚度≤5mm为无硬膜下积液。CT扫描中中线移位 > 5mm为有中线移位，中线移位≤5mm为无中线移位。根据患者是否合并硬膜下积液分为积液组和非积液组，对两组患者的性别、年龄、入院GCS评分、颅内血肿位置和类型、中线移位程度、骨瓣大小、骨瓣距中线的距离、去骨瓣侧别、环池是否受压、清除血肿时皮层是否切开、术前是否脑疝等进行统计比较。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19对数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差表示，比较采用t检验，计数资料采用χ²检验，相关危险因素运用Logistic模型进行回归分析，p < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

138例患者的详细资料如表一。硬膜下积液的发生率为61.58%(85/138)。其中，男性患者100例，女性患者38例，平均年龄49.05±16.12岁。术前轻型(GCS 9~15分)、中型(GCS 6~8分)、重型(GCS 3~5分)的占比分别为42.75%(59/138)、33.33%(46/138)、23.91%(33/138)。术前头颅CT显示环池受压比例为80.43%(111/138)。术前脑疝的患者比例为47.83%(66/138)，中线移位大于5mm的患者比例为63.77%(88/138)。蛛网膜下腔出血、硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿、脑室内血肿的比例分别为31.16%(43/138)、30.43%(42/138)、85.51%(118/138)、88.41%(122/138)、5.80%(8/138)。手术中需皮层切开的比例为88.41%(122/138)。骨瓣边缘距中线距离大于2cm患者的比例为31.16%(43/138)。骨瓣的最高径为8.15±6.41cm。骨瓣的最长前后径为11.14±2.06cm。行单侧去骨瓣患者的比例为81.16%(112/138)。

2.1 单因素分析法

分析结果见表一。两组患者在性别、年龄、术前GCS评分、环池受压、术前是否合并脑疝、硬膜外血肿、脑内血肿、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、骨瓣的前后径大小、骨瓣的最高径大小、去骨瓣减压的侧别均无统计学意义(p > 0.05)。两组患者在中线移位是否大于5mm、骨瓣边缘距中线距离是否大于2cm、硬膜下血肿、皮层是否切开有统计学意义(p < 0.05)。

2.2 多因素Logistic回归法

分析结果见表二。以单因素分析P < 0.05的因素为自变量，包括中线移位是否大于5mm、骨瓣边缘距中线距离是否大于2cm、硬膜下血肿、皮层是否切开，以是否发生硬膜下积液为因变量，行多因素Logistic回归分析。结果显示，中线移位大于5mm、皮层切开为去骨瓣减压术后发生硬膜下积液的危险因素。

3 讨论

硬膜下积液是指脑脊液积聚在硬脑膜和蛛网膜的潜在腔隙。颅脑损伤后未行去骨瓣减压术的患者硬膜下积液的发生率为4%~22%^[5]。去骨瓣减压术后，硬膜下积液的发生率明显增加，文献报道约为26%~63%^[6]。该研究中硬膜下积液的发生率为61.58%。尽管如此，多数硬膜下积液没有明显的临床症状，且逐渐吸收。但是，少数病例中，硬膜下积液逐渐增多，甚至进展为脑积水，明显影响患者预后^[16]。因此，研究去骨瓣减压术后并发硬膜下积液的危险因素，对预防硬膜下积液的发生和改善颅脑损伤患者的预后具有重要的临床意义。颅脑外伤后并发硬膜下积液的机制仍不清楚。其中较常见的蛛网膜撕裂学说、蛛网膜活瓣形成学说和脑脊液循环障碍学说等^[7]。

目前广泛认可的学说为蛛网膜撕裂和活瓣形成学说^[8]。该学说认为创伤后硬膜下积液是因为蛛网膜撕裂，形成单向阀活动导致脑脊液在硬脑膜和蛛网膜之间潜在的腔隙积聚。蛛网膜通常紧密粘附于蝶骨脊，因此，蛛网膜撕裂可能发生在大脑侧裂或者视交叉的区域。大脑侧裂的蛛网膜撕裂可能导致半球的硬膜下积液，视交叉的蛛网膜撕裂可能导致纵裂积液^[14]。去骨瓣减压术后硬膜下积液发生率高，有以下原因。第一，和未行去骨瓣减压术的患者相比，行去骨瓣减压术的患者颅脑损伤更严重，蛛网膜撕裂的可能性更大。第二，去骨瓣减压术本身导致蛛网膜撕裂，这增加了发生硬膜下积液的倾向。较大的骨瓣形成双侧大脑半球的压力梯度，导致了硬膜下腔的扩大，进一步导致了纵裂和对侧硬膜下积液^[10]。第三，因为硬脑膜修补，同侧临时的硬膜下积液被动的积聚在扩大的硬膜下腔。该研究中中线移位大于5mm、皮层切开为去骨瓣减压术后发生硬膜下积液的危险因素。其中，中线移位大于5mm，表明颅脑损伤重，蛛网膜撕裂的可能性更大。皮层切开是手术本身导致的蛛网膜撕裂。其中，环池受压、脑疝同样反应颅脑损伤严重程度，但却不具有统计学意义，考虑为环池受压、脑疝的不同程度所致。

脑脊液循环障碍学说也是颅脑损伤去骨瓣减压术后硬膜下积液发生机制的重要学说之一。Mack认为生理状态下有脑脊液持续从蛛网膜下腔流到硬脑膜间隙，随后流到硬膜静脉最后至硬膜窦。任何影响脑脊液吸收途径的病理改变，都可导致脑脊液吸收障碍, 并导致脑脊液积聚在硬膜下间隙^[11]。严重的脑挫裂伤和脑水肿均可引起脑血管痉挛，使脑脊液回流受阻。去骨瓣减压术后导致颅内压力梯度改变，影响脑脊液回流，导致硬膜下积液^{[12, 13]}。同时骨瓣边缘距中线距离太近，减少了桥静脉的压力，导致了静脉回流障碍，发生硬膜下积液^[14]。该研究中两组患者在单因素分析中，骨瓣边缘距中线距离是否小于2cm、硬膜下血肿、中线移位是否大于5mm有统计学意义(p < 0.05)。在多因素分析中，中线移位大于5mm为去骨瓣减压术后发生硬膜下积液的危险因素。我们认为骨瓣边缘距中线距离小于2cm，减少了桥静脉的压力，导致了静脉回流障碍。中线移位大于5mm表明颅脑损伤重，可致脑血管痉挛，影响回流。硬膜下血肿可直接影响脑脊液吸收途径。以上因素互相作用最后导致硬膜下积液。

既往很多研究认为硬膜下积液和急性硬膜下血肿的关系密切。有研究认为硬膜下积液是急性硬膜下血肿液化后的残余，最后甚至进展为慢性硬膜下血肿。也有研究认为随着急性硬膜下血肿的吸收和颅内压的下降，先前形成的硬膜-蛛网膜之间的腔隙仍然存在。脑脊液或者血管渗出物通过蛛网膜破口流入硬膜下间隙，形成硬膜下积液^[15]。该研究中两组患者在单因素分析中，是否有硬膜下血肿有统计学意义。但是，在多因素分析中，是否有硬膜下血肿并非独立危险因素。

通过该研究我们认为颅脑外伤去骨瓣减压术后继发硬膜下积液的危险因素主要为中线移位大于5mm、皮层切开。临床应对这些危险因素积极地采取有效的干预措施，以降低硬膜下积液和脑积水的继发风险，改善患者预后。该研究为回顾性研究，且样本量较小，故有其局限性。临床可进一步行大样本、前瞻性研究，明确硬膜下积液的危险因素。