EVD(External ventricular drainage，脑室外引流术)是神经外科临床工作中常用的诊疗技术，广泛应用于脑积水、脑室出血及颅内压监测等情况。颅脑创伤患者常常因为颅内血肿占位、脑组织肿胀、脑疝形成等原因引起脑组织受压及移位，不同于常规侧脑室穿刺引流术，临床上常见这类患者侧脑室额角形态及位置发生变化^[1]，给侧脑室穿刺置管带来一定困难。本研究应用头部CT成像后处理技术，统计分析导管尖端位置与侧脑室额角空间关系，采用Logistic回归模型分析影响穿刺置管精准度的相关因素。

1 对象与方法 1.1 临床资料

回顾性分析中南大学湘雅医院2015年1月至2016年12月收治的颅脑创伤患者。病例纳入标准为：① 年龄14周岁以上；② 闭合性颅脑创伤；③ 经头部CT检查发现颅内异常，包括脑挫裂伤、急性硬膜下血肿、脑室出血、脑肿胀或环池基底池受压等急性颅脑创伤；④ 在我院一期行颅内压传感器置入术，同期未行其他开颅手术。符合上述条件共计111名患者，其中男性患者85例(76.58%)，女性患者26例(23.42%)；年龄分布15~79岁，平均年龄48.52±16.50岁。术前诊断脑挫伤为51例(45.95%)，脑挫伤合并急性硬膜下血肿为38例(34.23%)，脑挫伤合并脑室内出血为13例(11.71%)，急性硬膜下血肿为5例(4.5%)，创伤性蛛网膜下腔出血为4例(3.61%)。

1.2 手术方法

手术操作均在手术室全麻插管下进行，患者取仰卧位，选取冠状缝前1.0cm、中线旁开2.5cm处为穿刺点(Kocher点)，穿刺方向对准两侧外耳道假想连线中点，进针深度(导管尖端至硬膜距离)范围5.0~6.0cm，术中如若见脑脊液流出通畅，确定为穿刺成功^[2]。

1.3 CT数据处理

采用西门子螺旋CT行颅脑薄层扫描，确定患者导管尖端位置，神经外科医生将其尖端位置手动配准到蒙特利尔(Montreal Neurological Institute, MNI)标准空间ICBM152 T1模板上^[3]，经FSL软件计算尖端位置三维坐标，对比标准模板的脑室坐标范围，确定导管尖端与侧脑室额角空间位置关系。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件，组间数据比较采用卡方检验，回归模型采用二分类Logistic，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

导管尖端分布情况如图 1所示，111例患者中成功置管于侧脑室内并能通畅引流脑脊液为79例，未能置入侧脑室内为32例，置管成功率为71.17%；如表 1所示，男性患者与女性患者的置管成功率无明显区别(P=0.806)；根据患者年龄分布，将其划分为30岁以下、31~60岁、及61岁以上三组，结果示各组置管成功率之间有统计学差异(P < 0.05)；有12例患者因呼吸窘迫在术前紧急行气管插管术，GCS语言评分为T，其余99名患者术前GCS平均为9.82±3.27分，根据GCS评分将其划分为3~5分、6~8分、9~12分及13~15分四组，以上数据无统计学差异(P=0.901)；按照术前诊断脑挫伤、脑挫伤合并SDH、脑挫伤合并脑室出血分为三组，各组之间亦无统计学差异(P=0.370)；根据术前CT判断中线是否有偏移(大于3 mm定义为中线偏移)，其置管成功率亦无统计学差异(P=0.222)；为了探究医生操作因素对置管精准度的影响，对比分析三位同等资历医生(中级职称)数据，其置管成功率分别为68.75%、60.71%及95.45%，组间比较存在明显差异(P < 0.05)，说明个别医生的置管成功率较高；对比分析手术医生在2015年及2016年操作精准度的情况，结果并无统计学差异(P=0.078)。

通过Logistic回归分析上述主要影响因素，结果显示：医生的手术操作因素与置管成功有明显相关性(OR=0.133，P < 0.05)，其他因素无统计学意义。

3 讨论

关于EVD精准性的研究数据并不多，目前报道EVD的置管失败率为12%~45%^[4]；这些研究包含了脑积水、脑室出血、脑肿瘤及颅脑创伤患者的数据，还未有专题报道颅脑创伤EVD精准性的研究。Kakarla等^[5]对346名患者进行了床旁EVD精准性研究，结果指出总体置管失败率为13%，研究亚组中颅脑创伤置管失败率为30%，此结果与其他病种比较存在统计学差异。颅脑创伤后常伴随脑组织肿胀、中线移位、脑室体积变小等情况，EVD置管精准性有别于其他疾病种类^[6]，有必要作为一类病例进行单独研究。

根据中国正常成人侧脑室体积测量数据得知，侧脑室体积随年龄的增长而逐渐增大^[7]，30岁以下年龄组侧脑室体积偏小，颅脑创伤使侧脑室体积进一步缩减，所以在操作穿刺置管时难度加大，这可能是导致穿刺置管失败的主要原因之一。

欧美国家EVD主要由低年资住院医生操作完成，Kakarla等将同一批住院医师早期操作与2年后操作情况进行比较，结果未发现明显差异，作者认为EVD置管成功率与术者的操作经验并无关系^[5]；但本研究得出相反结论，对比三名同等资历的主治医师的操作情况，结果发现个别医师置管成功率达95.45%，明显高于其他两名医生(分别为68.75%和60.71%)，统计学存在差异。再通过Logistic回归分析发现：医生的手术操作因素与置管成功率有明显相关性，所以我们认为术者的手术操作是决定置管成功与否的关键因素之一，这可能与术者的解剖知识、空间感觉及操作精细程度等有关。

近年来为了提高EVD的精准度，对EVD徒手操作进行了多项研究，但并没有得出显著的结论或正处于临床验证阶段^{[4, 8-12]}。根据本研究结论，我们亟待需要关注手术操作这一关键因素，通过仿真训练提高操作技术或者降低辅助设备成本，以此来提高EVD置管成功率。