排尿障碍在卒中早期很常见，主要包括尿失禁与尿潴留。住院期间40%~60%中重度卒中患者发生尿失禁，29%发生尿潴留。尿路感染主要继发于因尿失禁或尿潴留留置导尿管的患者，约5%出现败血症，与卒中预后不良有关^[1]。为提高患者生活质量与改善卒中预后，通过观察盆底生物反馈电刺激技术的临床应用，观察其临床疗效，为脑卒中尿失禁病人症状改善与临床恢复提供治疗方案。

1 对象与方法 1.1 对象

选取2015年10月-2016年10月期间就诊于重庆医科大学附属第二医院神经内科的住院患者80例，所有患者在脑卒中后出现尿失禁。

纳入标准：① 所有病例均符合1994年全国第四次脑血管病学术会议通过的标准。② 经过影像学证实相关病灶的存在。

排除标准：① 多次发病。② 伴有脊髓疾病、尿路肿瘤、尿路结石等影响排尿功能的疾病。③ 有严重出血倾向、癫痫高危、严重心脏疾病。④ 脑卒中前就有明确排尿障碍。

1.2 分组

采用随机数字表法将患者分为对照组和电刺激组，各40例。对照组：男26例，女14例，年龄44~89岁，平均年龄(72.2±12.4) 岁。电刺激组：男25例，女15例，年龄51~93岁，平均年龄(71.5± 10.6) 岁。两组患者性别、年龄、病情等无明显差异(P>0.05)，具有可比性。每位参与此研究的患者被充分告知试验操作过程，以及研究过程可能出现的情况。

1.3 治疗方法

两组患者入院后均根据自身情况，行脑血管病治疗及常规康复训练，对于尿失禁患者分别给予以下治疗。对照组：标准护理干预包括健康教育和训练督导、集尿装置、定时排尿、Kegel训练、指导患者记录排尿日记。治疗组：标准护理干预联合盆底生物反馈。

1.3.1 Kegel训练

患者采用站立位或卧位，让其主动收缩并夹紧尿道口与肛门口，然后再放松。收缩与放松肌肉各持续5~10 s，连续做15~30 min每日进行2~3次，或每日做150~200次。护理干预的具体形式根据患者实际情况进一步决定。

1.3.2 盆底生物反馈电刺激

选用深圳市科瑞康实公司生产的AM1000A生物反馈治疗仪，参数选择：频率：10~50 Hz；脉宽：400 μs；刺激波形：单项波；上升时间：0.5 s；下降时间：0.5 s；每个周期时间：600 s；每次做两个周期，每个周期持续15 min。每日1次，2周为一个疗程，共做2个疗程。具体做法：患者侧卧位，将电极棒置入直肠(男性及未婚女性)，已婚女性采用阴道置入电极棒。首次使用时，应先评估患者盆底支持结构的肌肉纤维的收缩和控制力，根据结果选择个体化的最优治疗模式。刺激电流的大小以患者能够感觉到肌肉的收缩或跳动感而不致疼痛为标准，根据电脑显示的患者盆底肌的电值和压力波形变化，指导患者进行正确的盆底肌肉收缩和放松训练。根据患者每次完成效果，调整下一次电刺激强度。

1.4 疗效评价标准

分别于治疗前、治疗4周后，行B超测定膀胱残余尿量、并对泌尿症状困扰及国际下尿路症状进行评分，泌尿症状困扰包括非常好、好、多数满意、满意与不满意各占一半、多数不满、不愉快、很痛苦六个等级，分别计0、1、3、4、5、6分，总分6分，分值越高，症状越重。国际下尿路症状评分：共有7个问题，6个等级，分值越高症状越重。

1.5 统计学分析

应用SPSS 19.0版统计学软件包进行数据处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验。P < 0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 两组患者排尿状况改善情况比较

在治疗前，膀胱残余尿量比较无统计学差异(P>0.05)。两组治疗4周后与治疗前相比膀胱残余尿量指标有改善，差异有统计学意义(P < 0.05)，且治疗组的效果更明显(P < 0.05)。见表 1。

两组患者在治疗前，泌尿症状困扰评分及国际下尿路症状评分无显著差异(P>0.05)，两组治疗4周后与治疗前相比泌尿症状困扰评分及国际下尿路症状评症状有改善，差异有统计学意义(P < 0.05)，且治疗组的效果更明显(P < 0.05)。见表 1。

2.2 不良反应

与对照组相比，治疗组中有30名患者对治疗器插入阴道或肛门的操作感到不适，及时对患者进行心理疏导，在将生物反馈肌肉刺激探测器插入阴道或肛门时叮嘱患者一定要进行深呼吸并放松，在做了相应处理后仍不能适应的患者取消这个步骤，有些贴皮肛周，给予电刺激治疗；约有15名患者皮肤对电极片较敏感，完成治疗后会感到皮肤灼痛或有皮疹现象，及时予以处理，将电极调至离骨骼较远的皮肤，适当敷药，换用不同传导体或更换电极的位置；约有10名患者有一过性血压升高的现象；及时调整治疗参数并予以心理辅导后上述患者能继续接受治疗。

3 讨论

排尿障碍为脑卒中常见合并症，主要类型有尿潴留及尿失禁，而尿失禁是脑卒中严重程度预测指标，与病残和死亡密切相关^[2]。脑卒中病人7天内尿失禁是一个强有力的预后指标，提示低存活率和功能依赖^[3]。以下中枢神经系统区域参与排尿与储尿过程：大脑皮层的额叶内侧部(部分额上回、扣带回前部及胼胝体膝)和旁中央小叶(中央前回和中央后回的上部)、基地节区(丘脑、内囊、基地节)、边缘系统、小脑、下丘脑、脑桥(M区：排尿中枢，L区：储尿中枢)，脊髓(S2-4中间外侧带副交感中枢、S2-4脊中间外侧带前角骶髓阴部神经中枢，T11-L2中间外侧带胸腰段交感神经中枢)^[4]。有研究证实，脑桥被盖部某些区域两侧及其以上受损，引起膀胱逼尿肌收缩亢进，导致尿失禁；此区以下损伤可引起膀胱排空功能受损，导致尿潴留^[5]；脑梗死动物模型证实, 逼尿肌反射亢进和膀胱容量减小是常见结果^[6]。王浩等^[7]研究得出，脑梗死大鼠膀胱β-actin和Ⅰ型胶原蛋白表达增强，且随着梗死时间的延长，表达逐渐升高；这两者作为评估膀胱顺应性的指标，表明脑梗死后大鼠膀胱的顺应性下降。苏雅如等^[8]对脑梗死患者研究得出，脑卒中后尿动力学异常主要为逼尿肌反射亢进及尿道外括约肌无抑制性松弛。在卒中患者中, 尿失禁的病因学是复杂和多因素的，例如性别、年龄、绝经女性、低雌激素水平、梗死部位及面积、失语、语言困难、认知功能障碍、功能性能力障碍、药物^[9]、女性盆底肌松弛、男性流出道梗阻、糖尿病等。

神经源性下尿路功能障碍采用传统保守治疗往往不能取得很好的疗效，手术治愈率低且并发症较多^[10－11]。相较而言，盆底生物反馈电刺激疗法是一种非侵入性的物理治疗方法，是将目前各种保守治疗方法(除药物之外的)集为一体的用于治疗尿失禁的最新产品，包括了行为疗法：Kegel锻炼法、生物反馈、电刺激疗法，属于神经肌肉电刺激，且作为卒中后神经源性膀胱诊治专家共识的推荐康复方式，其具有无创伤性和便于操作等特点。盆底生物反馈电刺激技术主要通过激活阴部神经的运动传出神经并经反射弧激活而作用于肌肉水平，促进盆底肌持续性收缩，从而兴奋和加强肌肉纤维；刺激尿道外括约肌收缩，加强其控尿能力，却不影响正常排尿；刺激盆底肌从而达到提高膀胱的顺应性、增加膀胱容量、延长尿道控尿带长度的效果，同时阴部神经传入支的刺激可以通过脊髓神经反射对逼尿肌产生抑制作用。^[12]

临床试验证实生物反馈电刺激有效：黄爱华等^[13]研究得出，膀胱电刺激治疗脑卒中尿失禁患者，能使24 h平均排尿次数明显减少，平均单次尿量增加，残余尿量减少，有效改善患者尿失禁与尿频症状。林丽莎等^[14]研究得出，与抗M受体药物相比，盆底肌电刺激治疗膀胱过度活动症在提高膀胱容量、延长排尿时间、减少尿意急迫等方面效果相当且均有明显效果，但物理疗法副作用更少且能耐受。刘胜兰等^[15]发现，盆底生物反馈电刺激能够有效治疗压力性尿失禁。蒋玮等^[16]观察，盆底肌生物反馈电刺激联合护理干预能改善排尿次数、日均排尿量、膀胱容量、最大尿流率、生存质量评分及国际下尿路症状评分，患者的生存质量有较为明显的提升。Adélia Lúcio等^[17]对伴有下尿路症状的38名多发性硬化的妇女研究得出，盆底生物反馈+阴部神经刺激术能明显改善患者盆底肌肉张力、弹性及放松能力，并且降低膀胱过度症调查问卷(OAB-V8) 的评分。

盆底生物反馈电刺激仪将从患者肛门或阴道采集到的盆底肌群表面肌电信号反映于屏幕，通过可视的图形变化指导和帮助患者进行正确的肌肉锻炼和放松，电脑反馈系统也会根据患者的主动盆底肌收缩情况自动调节刺激的强度，协助患者形成完整的生物反馈环路。通过“努力、请放松、休息一下”等语音提示，较单纯盆底肌训练(Kegel训练)而言，此法能最大程度引起患者兴趣和主动性。

本研究收集了80例缺血性脑卒中尿失禁患者，两组患者治疗后均较入院时症状改善。但治疗组在改善患者膀胱残余尿量更明显，说明盆底生物反馈电刺激技术能有效改善脑卒中后尿失禁患者的排尿功能, 缩短患者康复时间。泌尿症状困扰评分及国际下尿路症状评分降低较对照组而言更明显，表明盆底生物反馈电刺激能提高患者的生活质量，从而减轻患者的心理负担。此项技术使用安全、不良反应少、操作简便，值得推广应用。但本研究收集的病人例数少，未对尿失禁病人做分类，对各型尿失禁最佳治疗参数的制定还有待进一步研究。