脑血管病是我国居民的主要死因。缺血性脑卒中比例占全部脑卒中的70%。动脉粥样硬化性血栓性脑梗死是脑梗死中最常见的类型^[1]。颈动脉粥样硬化(carotid atherosclerotic, CAS)斑块稳定性与缺血性脑血管病密切相关。一个体积较大的稳定性斑块可多年不引起临床事件，但一个体积不大的不稳定斑块可引起严重的临床事件^[2]。越来越多临床研究表明，斑块稳定与否在临床脑血管疾病中起到主导作用。本研究以常德市汉族居民为研究对象，分析CAS斑块稳定性的相关因素，为该市汉族居民针对性的采取有效措施对相关因素进行干预提供指导和依据，达到预防、减少、延缓或者逆转CAS形成的目的。

1 对象与方法 1.1 研究对象

对2014年1月至2014年12月期间在常德市第一人民医院体检中心进行健康体检和门诊部就诊的人群进行筛查，入组794例(男性447例，女性347例)，年龄区间45~90岁。以下患者将被排除：急性脑梗死患者；明确的感染性、免疫性疾病和有心衰、肝肾疾病或恶性肿瘤患者；近期有外伤或手术的患者；患有影响语言、运动和自理能力的其它严重疾病者；曾服用降脂药物者；资料收集不全者；非常德市出生以及非长期生活居住者；非汉族居民。

1.2 研究方法 1.2.1 资料收集和一般检查

收集入组对象的姓名、性别、年龄、民族，出生、居住地，有无吸烟、饮酒嗜好以及高血压病、糖尿病、高脂血症等一般信息。正常清淡饮食24 h以后，于清晨7点空腹抽取肘静脉血5 ml，立即送检验科化验：甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、极低密度脂蛋白(VLDL)、纤维蛋白原(FIB)、C-反应蛋白(CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)、尿酸(UA)。

1.2.2 颈动脉彩色多普勒超声检查

检查设备是美国GE公司的LOGIQ E9，探头型号为ML6-15，频率为8~15 MHz。检查操作人员均为严格培训并获得相关资格的熟练医师，并已从事颈部血管彩超检查工作两年以上。操作人员检查时对被检查者的相关信息不知情。操作方法：患者仰卧位，充分暴露颈部，检查颈动脉时头偏向对侧。固定于颈总动脉距颈动脉分叉1.5 cm处检测颈动脉内-中膜厚度(IMT)。

1.3 诊断标准 1.3.1 斑块与斑块分型

根据中国医师协会超声医师分会制定的《血管和浅表器官超声检查指南》(2011年)：IMT≥1.5 mm为斑块形成。结合斑块的病理学、超声回声及形态学特征，将斑块分型^[3-4]为：稳定斑块：包括硬斑和扁平斑，其超声呈强回声或均匀的低回声。不稳定斑块：包括软斑和溃疡斑，其超声呈混合回声、均匀回声或形状不规则，有“穴状”或“壁龛”样。

1.3.2 高血压

有该病既往病史，或住院时符合《中国高血压基层管理指南》(2014年修订版)的诊断标准。

1.3.3 糖尿病

有该病既往病史，或住院时符合《中国2型糖尿病防治指南》(2013年版)糖尿病的诊断标准。

1.3.4 吸烟

根据1997年WHO提出的关于吸烟标准化建议，每天吸烟量≥1支，并且持续时间超过1年。1支香烟相当于1.0 g烟叶^[5]。不包括已经戒烟者。

1.3.5 饮酒

平均每周饮酒次数≥3次，按纯酒精折算每次饮酒量≥50 ml，并且持续时间超过1年^[6]。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料用均数±标准差(x±s)表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ²检验。先对统计项进行单因素分析，再对单因素分析差异有统计学意义的因素进行Logistic回归分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 两组间计数资料的单因素分析

两组间计数资料的单因素分析显示：高血压、糖尿病和吸烟史差异有统计学意义(P < 0.05)；性别和饮酒史两项差异无统计学意义(P>0.05)。见表 1。

2.2 两组间计量资料的单因素分析

两组间计量资料的单因素分析显示：TG、UA和VLDL差异无统计学意义(P>0.05)；年龄、TC、LDL-C、HDL-C、FIB、CRP和Hcy差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。

2.3 两组间Logistic多因素回归分析

单因素分析中具有统计学意义(P < 0.05) 的统计项作为自变量，以二元变量“稳定性”为因变量Y，采用LR向后步进法(似然比)，进行多因素二元Logistic回归分析。分析显示：糖尿病、高血压、吸烟、LDL-C、FIB、TC、年龄和Hcy差异有统计学意义(P < 0.05)，是CAS不稳定斑块形成的危险因素。HDL-C差异有统计学意义(P < 0.05)，是CAS不稳定斑块形成的保护因素。见表 3。

3 讨论

CAS是发生缺血性脑卒中的重要原因。CAS斑块的不稳定性与缺血性脑卒中密切相关。早在2002年，英国的Spence等^[7]进行的一项研究显示，检查斑块对预测脑血管病有指导价值。2011年，Mathiesen等^[8]进行的一项纳入6584例研究对象、长达10年的研究也表达了同样的观点。因此，探讨CAS稳定性的相关因素，可以为预防、延缓或逆转CAS提供科学的依据。本文根据颈动脉多普勒彩超结果将入组者分为不稳定斑块组和稳定斑块组，对其临床资料和生化检验结果进行回顾性分析，探讨影响常德市汉族居民CAS患者斑块稳定性的相关因素。

本文Logistic多因素分析显示糖尿病OR值为3.115，在研究因素中是最大的，提示糖尿病对CAS不稳定斑块形成作用强度最大。高血糖使线粒体产生大量的氧化物质，使血管内膜变得粗糙，逐渐增厚，血管内膜损伤，导致CAS斑块的形成^[9]。糖尿病患者容易合并脂质、蛋白质代谢紊乱，血液黏稠度增高，红细胞压积增加，导致血管功能受损^[10]，斑块内脂质增多，斑块出现不稳定。

高血压对CAS斑块的不稳定起到了重要作用，OR值为1.991，仅次于糖尿病。有研究^[11]发现，斑块最易在近心端发生破裂，其原因可能为该处的血流变切应力最大，促进CAS的形成及斑块向不稳定转化。高血压对血管内皮产生直接的冲击损伤，内膜变得更加通透, 炎性细胞、脂质蛋白更易进入到血管内膜，使得内膜增厚，增加LDL-C介导CAS形成的易感性，促进CAS的发生、发展^[12]。

有学者研究表明，吸烟是CAS发生的独立危险因素^[13]。烟草燃烧产生的尼古丁使血浆中抗氧化剂水平下降、低密高密比(LDL-C与HDL-C之比)升高，脂质代谢紊乱，使得动脉壁内膜聚集氧化胆固醇等脂类物质，间接导致了CAS的形成和斑块的不稳定。烟草燃烧产生的CO使血管内皮细胞缺氧，致动脉壁细胞坏死^[14]。有研究结果表明^[15]，吸烟还可引起体内叶酸水平下降，继而Hcy增高，而Hcy介导的炎性反应又促进CAS的进一步发展。

本研究中TC、LDL-C与CAS斑块不稳定性呈正相关，高HDL水平是CAS斑块形成的保护因素。LDL经过系列氧化作用，成为ox-LDL，然后被巨噬细胞吞噬，形成泡沫细胞，这是斑块的重要成分^[16]。LDL携带胆固醇进入VSMC，形成CAS不稳定斑块。高TC合并高TG血症具有更强致CAS的作用。北美学者的一项研究发现HDL3-C有抑制斑块增大的作用^[17]。

FIB在CAS及其不稳定斑块的形成起到了一定作用。有研究表明，FIB是动脉粥样硬化斑块不稳定性的危险因素^[18]。组成FIB的各种多肽链可以逐渐聚合交联形成多聚体即纤维蛋白。它们可以被红细胞吸附于表面，直接损伤内皮细胞，提高发生动脉血栓的机率，促进CAS进展。长期高FIB血症状态可以促进内皮细胞合成、分泌PAI-Ⅰ，降低血浆纤溶活性, 抑制内皮细胞天然的抗凝特性，使血管内的纤维蛋白和局部微血栓得不到及时清除，增加了斑块破裂的可能性，使斑块向不稳定性发展^[19]。

本研究表明，高Hcy血症是CAS不稳定斑块形成的又一重要因素。高Hcy血症是AS独立危险因素。有文献[20]推断：高Hcy可影响NO和前列腺素合成，参与炎症反应，影响血管内皮功能，促进CAS斑块形成。Hcy可以氧化形成氧自由基，使LDL的氧化和泡沫细胞形成增快增多，与ox-LDL共同刺激VSMC增生，导致动脉血管壁增厚和斑块形成。

随着年龄的增长，血管的血液流速减慢，血管内膜有更多脂质沉积，血管阻力将增加，血小板黏附于血管壁上，导致血液粘稠度和凝固性增高，进而使内膜中层增厚和斑块形成。年龄越大，个体患高血压、糖尿病、高脂血症等的机会增多，这些因素共同参与对血管的损伤，增加CAS发生发展的危险。

此外，本文研究表明CRP、UA不是斑块稳定性的影响因素。这可能与CRP更多地反映的是CAS炎症反应的结果，而不是CAS形成的原因。高UA常伴随肥胖、高血糖、高血脂胰岛素抵抗等代谢紊乱，而且高UA的致病本身就受多种因素(如高胰岛素血症、脂肪代谢异常和肾病)影响，这些因素与高UA可能互为因果或具有协同效应，高UA是CAS的因，还是其它危险因素的果，目前尚无定论。

综上所述，CAS不稳定斑块形成不是单一因素作用的结果，是一个多因素参与缓慢复杂的过程，这也与国内李艳芳等^[21]和陈绚^[22]等的研究结果一致。常德市汉族居民CAS斑块稳定性与糖尿病、高血压、吸烟、LDL-C、FIB、TC、年龄、Hcy和HDL-C存在相关性。其中HDL-C是斑块稳定的保护因素，其余因素促进了CAS不稳定斑块的形成。因此，针对本地区汉族人群脑血管疾病预防，应加强糖尿病、高血压、高血脂对脑血管病危害的宣传，改善生活行为习惯，积极开展颈动脉彩超检查等检查，筛查卒中高危人群，进行一级预防，降低脑血管病发病率，进一步降低脑血管病致残致死率。