椎管内肿瘤临床较为常见，多数以神经功能损害症状就诊，显微镜下切除肿瘤是目前最主要治疗方法，但术后神经根、脊髓医源性损伤仍时有发生^[1]，因此，切除肿瘤并最大限度保护脊髓神经功能是每位术者面临的难题，而患者预后与肿瘤大小、位置及手术切除程度高度相关。我科于2011年5月~2016年6月显微手术切除椎管内肿瘤57例，术中应用多模式神经电生理检测 (multimodal intraoperative monitoring, MIOM) 评估脊髓功能，采用躯体感觉诱发电位 (somatosensory evoked potential, SEP)、运动诱发电位 (motor evoked potential, MEP) 和肌电图 (electromyography, EMG) 联合监测并辅助显微镜手术，取得良好疗效，现报道如下：

1 资料与方法 1.1 一般资料

本组男31例，女26例，年龄15~77岁，平均50.1岁；病程13天~2年，平均11.6个月。受累节段疼痛27例，肢体麻木32例，肢体无力19例，肢体感觉异常22例，大小便功能障碍9例，截瘫1例。术前均行CT扫描及MRI平扫+增强，肿瘤位于颈段9例，胸段31例，腰骶段17例。

1.2 麻醉方式

静脉复合全麻，气管插管成功后少用或不用肌松剂，麻醉期间以多导联监护仪持续监测血压、心率、心电图及血氧饱和度，必须剂量的肌松剂严格在TOF监测指导下执行。

1.3 术中多模式神经电生理检测 (MIOM)

应用美国尼高力 (Nicolet Endeavor-CR16) 多参数神经电生理检测设备，由专业人员操作，全程监测并采集相关数据，SEP、MEP采用上、下肢同时监测，根据病变受累位置监测EMG，参考国际常用的10/20系统放置电极。① SEP监测，双上肢记录电极位于头皮C3、C4后2 cm，参考电极放于前额FPz点，刺激电极位于腕部正中神经，下肢记录电极为Cz，参考电极位于FPz, 刺激电极置于内踝后侧方胫后神经，地线放置于一侧肩部皮下，刺激强度15~35 mA，频率2.1~4.7 Hz，叠加100~200次的电刺激，麻醉平稳后即描记检测基线，术中测量振幅及潜伏期的变化。相对于基线SEP波幅降低≥50%或潜伏期延长≧10%认为到达报警标准。② MEP监测，选用经颅电刺激，上肢刺激电极置于C3、C4，记录电极置于大小鱼际肌，下肢于C1、C2处放置刺激电极，记录电极位于拇收肌，互为刺激正负极，串刺激8个/次，频率3~5 Hz，刺激强度100~800 V，刺激持续时间0.1~0.5 ms，间隔2 ms。先行TOF实验排除肌松剂影响，以诱发电位波幅下降50%或消失认为达到报警标准，但需注意辨认电凝等干扰波形。③ EMG监测，手术可能损伤的所有神经根所支配的肌肉均列入监测范围，记录电极位于手术操作部分神经根支配的肌肉，参考电极位于相应肌腱。EMG持续记录肌肉静息电活动，当出现高频爆发电活动时判定为报警，也可以术中探针刺激出现肌电爆发确认神经组织。

1.4 手术方法

患者取俯卧位，颈椎手术行Mayfield头架固定，术前C臂机透视定位，确定病变所在椎体节段，采用后正中入路，选择不同长度皮肤切口，显露至棘上韧带后沿骨膜下电刀分离椎旁肌肉，显露椎板，高速磨钻沿关节突内侧去除相应的椎板、棘突韧带复合体。显微镜下切开硬脊膜，两侧牵拉固定，充分显露椎管内病变，髓外肿瘤有清晰蛛网膜界面，勿牵拉及挤压脊髓，部分肿瘤与神经根关系密切，以神经电生理监测仔细判断辅助手术过程，而髓内肿瘤严格按脊髓后正中沟锐性纵行切开，显微镜下判断肿瘤与正常脊髓边界，在电生理监测下分离切除肿瘤，边界清晰的肿瘤逐步分离完整切除，边界欠清的肿瘤大部分或部分切除，对于脊髓圆锥及腰骶部马尾神经丛的脂肪瘤或畸胎瘤，手术难度更高，实时电生理监测并仔细判断肿瘤与周围结构关系，注意保护患者大小便功能及下肢运动、感觉功能。

2 结果 2.1 肿瘤切除率

肿瘤全切49例 (86.0%)，次全切除6例 (10.5%)，部分切除2例 (3.5%)。

2.2 病理结果

神经鞘瘤14例，室管膜瘤13例，脊膜瘤9例，脂肪瘤6例，海绵状血管瘤3例，皮样囊肿3例，畸胎瘤4例，转移瘤2例，错构瘤1例，胶质细胞瘤1例，脊索瘤1例。

2.3 术中电生理监测情况

多模式神经电生理 (SEP+MEP+EMG) 监测下切除椎管内肿瘤结果满意 (如图 1A、1B、1C)，术中未报警11例，出现SEP报警25例，其中SEP、MEP共同报警17例，SEP、EMG共同报警4例。术毕监测诱发电位，其中可逆变化24例，无改变17例，不可逆改变6例。

2.4 术后随访

以肿瘤切除3个月后神经系统查体及JOA评分判定脊髓功能改善情况，失访4例，获得随访53例，时间3个月~2年，神经功能改善45例 (78.9%)，无明显改善4例 (12.3%)，症状加重3例 (7.0%)，复发1例 (1.8%)。

3 讨论

椎管内肿瘤分为髓外和髓内肿瘤，髓外肿瘤包括神经鞘瘤、脊膜瘤、转移瘤等，髓内肿瘤占椎管内肿瘤的15%~20%^[2]，以室管膜瘤、畸胎瘤为主，由于椎管空间相对狭小，肿瘤对脊髓、神经根的压迫，更容易引起神经功能障碍，部分患者甚至出现截瘫症状，随着显微镜的普及应用及显微技术的进步，显微手术已是主要治疗手段，术中可更清晰的辨认肿瘤与周围结构的解剖关系，但全麻手术中对脊髓及神经功能造成的损害无法被术者直观的发现^[3]，手术的剥离、牵拉等操作可使受损神经组织功能障碍进一步加重，影响预后。随着神经电生理监测技术发展进步，已被日益广泛应用于神经外科显微手术中^[4-6]，对于椎管内肿瘤的显微外科治疗，可动态监测神经根及脊髓功能，最大程度切除肿瘤，减少或避免术后神经功能症状加重，具有重要指导价值。

多模式神经电生理技术的综合运用，使监测敏感性高达98.5%^[7]，Sloan等^[8]认为，单一参数的神经电生理监测是不充分的，而应将SEP、MEP和EMG根据具体情况进行适当的组合后临床应用。在椎管肿瘤的切除过程中，MIOM可实时评估上行和下行传导通路的完整性，其波幅的变化可直接反映脊髓损伤程度。SEP具有容易获得、抗干扰性强及波形稳定的特点而最早应用于脊髓功能的监测，但只能反映脊髓后索状态，不能直接反映运动传导束功能，且易受术中操作刺激及麻醉因素的影响，假阳性率较高。MEP可直接反映皮质脊髓束的功能状态，但解剖学上单一肌肉可由多根脊神经参与支配，因此，仅行MEP的监测不能准确反映运动传导束的功能，而且对感觉传导通路缺乏特异性。EMG受麻醉影响小，可直接反映支配该肌肉神经根的瞬时状态，但监测脊髓功能具有局限性，而常被用于腰骶段或圆锥部肿瘤术中肛门括约肌的监测。显而易见，术中多种监测技术的综合应用尤为重要，可以弥补单一技术参数的不足，从而更加准确的判断哪里为“安全地带”而防止“危险操作”的发生^[9]，避免医源性损伤的发生。

患者症状与肿瘤直径及所在脊椎节段密切相关，由于脊髓代偿能力差，术前脊髓状况较差的患者术后虽有恢复，但预后欠佳，多数文献一致认为^{[10, 11]}，一旦确诊应及早手术。根据肿瘤位置及类型制定合理的手术策略，在神经电生理监测下最大程度切除肿瘤。髓外硬膜下肿瘤须注意辨别肿瘤与神经根的关系，或采取激发EMG的方式判断神经来源并决定是否行神经切除，位于脊髓腹侧的肿瘤，沿界面仔细分离，避免骚扰牵拉脊髓，分离困难的肿瘤可行囊内分块切除。髓内肿瘤在显微镜下沿脊髓中线纵行切开，充分显露肿瘤，根据肿瘤与脊髓的界面情况决定切除程度，手术过程中神经电生理出现预警时，应立即停止操作，分析排除麻醉、电极松动及脱落的技术原因，并以温生理盐水冲洗术野，调整手术操作，待诱发电位完全或基本恢复后继续手术。位于脊髓圆锥及马尾部的肿瘤，如皮样囊肿、脂肪瘤、畸胎瘤等，手术全切的难度较高，术中自由EMG实时监测并在高倍显微镜下认真辨认马尾神经及神经组织，需避免术后出现神经功能及大小便功能障碍，江礼宾等^[12]也认为应该将自由及激发EMG作为术中该部位肿瘤监测重点。本组57例椎管内肿瘤均在MIOM监测下成功切除，肿瘤全切49例 (86.0%)，次全切除6例 (10.5%)，部分切除2例 (3.5%)，根据术后随访情况，神经功能改善45例 (78.9%)，加重3例 (7.0%)。肿瘤次全切除6例，其中，颈段硬膜下脂肪瘤1例，马尾部脂肪瘤3例，另腰骶部畸胎瘤2例，颈段肿瘤行SEP+MEP监测，腰骶部肿瘤行SEP+MEP+肛门括约肌EMG监测，术中见肿瘤与脊髓及马尾神经粘连紧密，根据报警提示调整手术方式、操作力度，对于圆锥及以下部位肿瘤，需严格保护二便功能，采用自由EMG进行预警，如出现爆发式肌电图，应引起高度警惕，停止操作并行激发EMG进行辨别，并采取必要的规避措施，MIOM可提高椎管肿瘤切除的安全性，因脂肪瘤及畸胎瘤的生长特性及好发部位，术中适时的电生理检测，可最大限度切除肿瘤，但是神经功能保护是前提条件。2例部分切除为圆锥部肿瘤，均为马尾部脂肪瘤，因术中多次、长时间出现爆发式诱发电位而部分切除，但绝大部分患者脊髓、神经功能较术前明显改善，6例术中神经电生理监测报警后未恢复的患者中，长期随访仍有2例症状未恢复至术前水平，另一例症状加重为术中监测阴性的患者，因此，我们认为术中多模式的神经电生理监测存在假阴性的可能，Malhotra等^[13]回顾分析187篇文献后得出MIOM提供的假阴性范围为0.00%~0.79%，所以，应根据个体化的差异重点加强某一参数的监测，术中反复确认其准确性，而且，术中手术医师、神经电生理监测人员及麻醉医师的密切合作与沟通也是很重要的。

MIOM是脊柱手术中监测脊髓功能完整性的一个有效方法，可以弥补单一参数监测的不足，提高监测的灵敏度和特异性，提供即时的、完整的脊髓功能评估，能有效减少神经损伤并提高手术疗效，是椎管内肿瘤切除过程中重要的辅助工具。