半球病变性癫痫是指多种病因，如缺血缺氧、脑卒中、颅脑损伤、广泛皮质发育畸形、感染等导致一侧大脑半球广泛性损害和 (或) 结构异常，伴药物难治性癫痫、程度不等的神经功能障碍及认知障碍的综合征。此类患者手术疗效好，尤其是能够实施大脑半球切除术的病例，术后长期无癫痫发作率达59%~94%^[1-4]。

大脑半球切除术是治疗半球病变性癫痫的主要手术方式，随着对半球病变性癫痫了解的深入、神经外科手术技术的进步，为了降低手术后、尤其是手术后远期严重并发症，目前大脑半球切除术的主要手术方式为功能性大脑半球切除术 (Functional Hemispherectomy，FH)^[5]及在其基础上进一步改良的大脑半球离断术 (Hemispherotomy，H)^{[6, 7]}。为了比较这两种手术方式在治疗半球病变性癫痫上的差异，我们进行了此项回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法 1.1 病例选择

(1) 半球病变性癫痫，药物治疗效果不好；(2) 伴程度不等偏侧肢体运动功能障碍，符合实施大脑半球切除术标准；(3) 影像学检查提示一侧半球呈弥漫性损害，对侧结构无明显异常；(4) 已经实施大脑半球切除术，且手术方式为功能性大脑半球切除术与大脑半球离断术；(5) 手术时间超过1年并有随访。2005年至2016年间，我科收治的、并满足上述标准的患者共26例，剔除1例术后当天死亡病例 (系1例9月龄半球皮质发育畸形行大脑半球离断术病例，在完成分离外侧裂静脉、暴露环岛上、下沟时，发现术区外硬膜下腔有大量静脉血，探查发现硬脑膜、大脑镰广泛渗血，遂停止手术，立即压迫、填塞止血，关颅并积极输血补液，返病房当天死亡。)，纳入本研究的病例共25例，其中功能性大脑半球切除术 (FH组)15例，大脑半球离断术 (H组)10例。

1.2 一般资料

FH组：男12例，女3例，手术时年龄为4月龄~24岁，平均10.18±6.25岁，首次发病年龄1月龄至12岁，平均4.96±4.29岁，病程1月~18年，平均5.28±5.10年，使用1~3种抗癫痫药物下，15例发作频率为10余次 (簇)/日至1~2次/月，2例呈部分性发作持续状态。H组：男6例，女4例，手术时年龄为8~38岁，平均19.60±10.57岁，首次发病年龄1月龄至16岁，平均4.79±6.07岁，病程6~29年，平均14.90±8.21年，使用1~3种药物治疗，其中11例 (44%) 单药治疗，9例 (36%) 两种药物联合治疗，5例 (20%) 三种药物联合控制癫痫，发作频率1~10次/日至1次/1~2月不等。病因脑出血9例、颅脑损伤4例、脑梗死3例、Rasmussen脑炎2例、缺血缺氧性脑病2例、半侧巨脑症1例、化脓性脑炎1例、病因不明3例 (表 1、2)。

1.3 致痫半球评估

通过电临床结果和MRI (至少含T1WI、T2-FLAIR序列) 检查判断致痫半球。所谓电临床结果是指综合发作症状学、间期与发作期头皮脑电图的结果。致痫半球位于左侧20例，右侧5例 (表 2)。

1.4 手术方式

所有患者均在气管插管、静脉复合麻醉下手术；仰卧位，患侧肩部垫软枕，头向对侧旋转，头部抬高至心脏水平之上、颈部无扭曲。具体手术方式为：⑴功能性大脑半球切除术：采用Rasmussen^[5]术式。作反“？”号或马蹄形口，骨窗内侧缘距离中线不少于2 cm，脑内操作主要为5个步骤：① 颞叶切除，含内嗅区、杏仁核、海马等颞叶内侧结构；② 额中央区切除，暴露侧脑室体部；③ 经脑室胼胝体切开；④ 额叶离断、顶枕叶离断；⑤ 岛叶皮质切除。⑵大脑半球离断术：采用Schramm^[8]术式。导航辅助下，作9~12 cm皮肤切口、4×4 cm~5×6 cm骨窗，外侧裂斜行横跨骨窗。脑内操作主要为3个步骤：① 小“C”形切开：解剖外侧裂静脉、暴露岛叶、环岛沟后，在大脑中动脉M1段分叉处先后切开环岛上沟、环岛下沟，切断放射冠和内囊、阻断上行与下行纤维束，并获得进入脑室通道，继续下一步离断；② 大“C”形切开：分别经脑室颞角、三角区、体部、额角切除颞叶内侧结构、切开穹隆 (马伞-穹隆)、胼胝体、额底白质和灰质，直到软脑膜，切断联合纤维，阻断半球间的连接；③ 切除岛叶皮质。

1.5 术中治疗情况

手术时间及术中出血两组数据均采集于手术记录单，手术时间为切开头皮至完成头皮缝合的时间段 (表 2)。因本组患者年龄、体重差异太大，为了客观反映术中出血的严重程度，将失血量换算成术中失血比例作统计处理。计算公式为：术中失血比例=术中出血量/有效血容量×100%，术中出血量数据采集于麻醉记录单，有效血容量=体重×n (n值：男性80 ml/kg，女性75 ml/kg，婴幼儿85 ml/kg)^[9](表 2)。

1.6 语言及运动功能评估

我们将语言功能分为失语或无语言 (指患者年龄小，语言尚未发育)、发音、构词、迟钝、成句、流畅，作评估 (表 3)。运动的评估采用GMFCS评分、Brunnstorm评分评估偏瘫侧下肢运动功能和手功能 (表 3)。

1.7 统计学处理

计量资料组间比较采用t检验，p＜0.05为差异有统计学意义。计数资料组间比较采用fisher精确检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 围手术期并发症

25例术后均有发热，8例 (32%) 围手术期急性期发作 (APOS)，2例 (8%) 感染 (1例为术后放置腰大池外引流管所致)(表 2)。

2.2 抗癫痫药物使用及术后癫痫控制

25例，手术出院时17例 (68%) 单药治疗，6例 (24%) 两种药物联合治疗，2例 (8%) 三种药物联合治疗。随访时间截止于2017年3月，病例2、病例4分别于2013、2014失访，遂剔除，病例14实施两次手术，随访时间及手术效果以第二次手术评估为准，如此，共23例参与评估。随访1~12年，平均随访5.28±2.91年，总的癫痫发作控制率为：19例Engel Ia，82.60%；3例Engel Id，13.04%(病例1术后使用丙戊酸钠无发作，第6年停药、且无发作，但随访至第11年时发作一次，遂给卡马西平，至今无发作)；1例Engel IIa (4.36%)。19例Engel Ia中，16例 (69.56%) 停用抗癫痫药，最长停药时间7年，最短停药4月 (表 3)。

FH组随访4~12年，平均6.84±2.56年，11例Engel Ia (84.62%)，2例Engel Id (15.3%)；其中11例Engel Ia，10例 (76.92%) 已停药且无发作，停药最长者达7年。H组随访1~6年，平均3.27±2.00年，8例Engel Ia (80.00%)，1例Engel Id (10.00%)、1例Engel IIa (10.00%)；其中8例Engel Ia，5例 (62.50%) 停药且无发作，停药最长者3年。利用fisher精确概率法，对数据行卡方检验，计算得p＝1.000，在癫痫控制上，两组间差异性无统计学意义。

2.3 手术时间比较

FH组为4~11.25h，平均7.5±2.18h；H组为4.8~7.7h，平均5.9±1.08h。根据两组数据t检验结果，t＝2.41，p=0.03，两组手术时间差异有计学意义。

2.4 术中失血比例比较

FH组15例术中均输注血液制品，失血比例为12.5%~54.7%，平均29.55±12.21%；H组10例，术中5例输注血液制品，5例未输注血液制品，失血比例为7.60%~39.80%，平均16.89±11.25%。对两组数据行两独立样本t检验，得出t＝2.62 p=0.015，差异有统计学意义。

2.5 语言及运动功能

与术前比较，语言功能9例 (36%) 改善，15例 (60%) 无变化，1例 (4%) 变差。与术前比较，下肢运动6例 (24%) 改善，19例 (76%) 无变化；手功能7例 (28%) 改善、14例 (56%) 无变化、4例 (16%) 变差 (表 3)。

3 讨论

1938年McKenzie^[10]和1950年Krynauw^[11]分别报道解剖性大脑半球切除术治疗婴儿偏瘫抽搐综合征，术后不仅癫痫控制良好，而且在功能、认知等也显著改善。但是随着术后长期随访观察发现脑表含铁血黄素沉着症和脑积水等远期并发症发生率达22%~34%，成为患者死亡的原因^[12]，故解剖性大脑半球切除术应用逐渐减少。1974年Rasmussen首次报道功能性大脑半球切除术治疗难治性半球病变性癫痫，该术式较少切除脑组织，通过切断剩余脑组织传导束、阻止痫性放电传导路径，术后癫痫控制率与解剖性大脑半球切除术相同，而且避免解剖性大脑半球切除术后的严重远期并发症，广泛用于半球病变性癫痫的外科治疗。随着神经外科微创理念的普及，在Rasmussen术式基础上衍生出许多术式，其中2001年Schramm^[8]报道的经外侧裂锁孔功能性大脑半球切除术 (transsylvian keyhole functional hemispherectomy) 最具代表性，手术创伤更小，仅以少量的切除而获得整个半球的彻底离断，实现癫痫发作有效控制。

本组25例患者，手术方式为功能性大脑半球切除术或大脑半球离断术，除两例失访外，余23例平均随访5.28年，癫痫控制率Engel Ⅰ级为95.65%，其中术后无一次发作者 (Engel Ia) 达82.60%；抗癫痫药物使用上，术后68%患者仅用1种抗癫痫药，且至随访截止日期，69.6%患者已经停药且无癫痫发作，21.7%单药治疗，仅8.7%使用2种药物。本组结果表明，无论在癫痫控制上，还是抗癫痫药物负荷上，术后显著优于术前，此与文献报道的结果相同^[1~4]，证明大脑半球切除术是一种有效的治疗措施。

大脑半球切除术后有效的控制癫痫，对于神经功能的重建、代偿也是有利的，可促进神经功能恢复，改善生活质量^{[13, 14]}，本组结果也证实此观点。本组术后36%病例语言功能、24%病例下肢运动，28%病例手功能改善，其中2例^[15](病例16、18)4月龄左侧半球脑梗死分别于术后6月 (1岁) 左右开始学语，术后2年余 (3岁左右) 基本达到正常小孩水平；2例左侧 (病例14、15) Rasmussen脑炎术前失语，术后语言功能也逐渐恢复，而且年龄越小，术前病程越短者，恢复或改善越好^[16]。不过，也有4例 (病例7、11、15、17)(16%) 手功能手术后变差，而此4例患者术前手功能均部分存在，因此，这也提示我们，精细运动的代偿、重塑功能差，对于术前手功能仍有残留的患者，一定要做严格的脑功能评估，在手术方式 (大脑半球切除术或大脑半球次全切除术) 选择上，不可仅仅考虑术后癫痫控制，还需要考虑神经功能^{[17, 18]}。

本组围手术期都有发热，2例感染，通过长期随访，无论在癫痫控制还是神经功能恢复上，均无影响。有8例 (32%) 发生APOS，均为儿童，最小4月龄，最大15岁，平均9.67岁，但通过随访，这8例患者中，7例无癫痫发作，为Engel Ia，且其中6例停用抗癫痫药物，仅1例因术后随访1年未停药，此结果说明，对于大脑切除术的病例，APOS首先要考虑症状性，因为无论是功能性大脑半球切除术，还是大脑半球离断术，术中均要将幕上脑室系统全部打开，术中操作对脑室系统邻近重要结构的搔扰、血性脑脊液及脑组织碎片分解产物的刺激、脑血管痉挛、术后发热、内环境稳定等因素均可影响神经元兴奋性阈值，加之发生APOS的患者均为儿童癫痫患者，存在癫痫易感性，且神经系统发育不成熟，故这种APOS为上述因素综合所致的“症状性”发作，不会影响手术最终效果。不过，1例APOS患者，术后随访癫痫控制率为Engel IIa，也是本组唯一的效果欠佳病例，究其原因，术中离断路径不标准，遗留部分患侧半球脑组织与对侧半球仍有连接。因此，本组病例结果说明，围手术期发热、感染不会影响术后预后，而APOS的发生也未必预示术后效果不好^{[19, 20]}，如“症状性”的，则不影响，是手术离断不完全的，则有可能影响^{[21, 22]}。

FH组术后84.62%无癫痫发作率 (Engel Ia)，与文献报道59%~90%^{[3-4, 23-24]}类似，H组为80%，与文献报道62%~94%^{[8, 22-26]}类似，两组间结果不存在统计学差异，因此，此结果提示，在癫痫控制方面，大脑半球离断术的疗效与功能性大脑半球切除术相同。H组平均手术时间为5.9h，较FH组的7.5h耗时少，且具有统计学意义，提示大脑半球离断术手术时间较功能性大脑半球切除术短。H组失血比例平均值为16.89%，FH组为29.55%，两组间差异存在统计学意义，且FH组所有病例术中均输注血液制品，而H组50%病例未输注血液制品，此结果提示大脑半球离断术较功能性大脑半球切除术术中失血少^[25]。因此，本组结果显示，大脑半球离断术更具优势，耗时少，术中出血少，术后效果与功能性大脑半球切除术等同，值得推广应用。

总之，本研究结果表明，对于难治性半球病变性癫痫，大脑半球切除术是一种有效的治疗措施，术后不仅有效控制癫痫发作，且部分患者神经功能障碍还可获得改善，难治性半球病变性癫痫应该积极地实施手术治疗。至于手术方式的选择，大脑半球离断术更符合现代神经外科的发展趋势，微创有效，应该优先选择此术式。不过，本研究也存在不足，如样本量不够大、非多中心研究，两组病因也非完全对应，随访时间也未一致，大脑半球离断术组随访时间较功能性大脑半球切除术组短，这更加提示国内建立医疗数据库、开展多中心临床研究的必要性。