WHO报告世界上排名前两位的死因分别是心脑血管疾病和肿瘤，在美国住院的脑梗死患者中十分之一合并有肿瘤^[1]。在我国脑梗死和肿瘤发病率均呈上升趋势，同时肿瘤患者生存率提高，导致肿瘤合并脑梗死的患者基数不断增加。调查显示肿瘤患者脑梗死风险较普通人群增加约2.5~4.3倍^[2]；脑梗死患者肿瘤发生率也较普通人群明显增加，不明原因型脑卒中患者中肿瘤发生率甚至高达23.3%^{[3, 4]}。由此可见，脑梗死和肿瘤之间存在密切的关系，值得我们予以足够的关注。除肺栓塞、静脉血栓外，隐匿性恶性肿瘤也可能以脑梗死作为首发临床表现^[5]，但目前，以急性脑梗死为首发表现的隐匿性恶性肿瘤患者的临床及影像学特点报道较少。本研究通过回顾分析近5年安徽医科大学第一附属医院以急性脑梗死为首发症状的隐匿性恶性肿瘤患者，总结其临床及影像学特点，尤其详细分析每位患者的肿瘤诊断经过，以便提高大家对此类患者的认识和早期识别，避免漏诊。

1 对象及方法 1.1 研究对象

搜集2012年1月~2016年5月在安徽医科大学第一附属医院住院的急性缺血性脑卒中合并恶性肿瘤患者。纳入标准：①急性缺血性脑卒中，诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》^[6]；②隐匿性恶性肿瘤：在脑卒中发病后诊断的非中枢神经系统恶性肿瘤。排除标准：①脑卒中前有明确肿瘤病史；②虽然脑卒中发生在肿瘤明确诊断前，但因其他症状怀疑肿瘤而入院，住院期间发生脑卒中的患者；③无头颅磁共振弥散图像。

1.2 脑梗死诊断指标

急性多发性脑梗死 (acute multiple brain infarction, AMBI) 指非连续的弥散高信号在1个以上血管分布区域出现。左、右前循环包括大脑前动脉、大脑中动脉 (上干、下干及穿支动脉)、脉络膜前动脉以及分水岭区；后循环包括大脑后动脉主支、大脑后动脉穿支、基底动脉、小脑上动脉、小脑前下动脉和小脑后下动脉，共23支血管，3个循环^[7-10]。

脑梗死病灶按直径划分为大、中、小3种类型：小病灶为最大轴位直径≤10 mm；中病灶为>10 mm，且≤30 mm；大病灶为>30 mm^[11]。

卒中复发指卒中症状达到高峰后原有症状再次突发加重或出现新的卒中症状^[12]。

1.3 研究方法

收集所有入组患者的临床资料，包括患者的性别、年龄、现病史、既往史、脑卒中危险因素 (包括高血压、糖尿病、高脂血症、房颤、吸烟和脑卒中史)。实验室常规检查包括血糖、糖化血红蛋白、血脂、凝血功能 (主要包括纤维蛋白原及其降解产物FDP、D-二聚体)、肿瘤指标和血常规等。脑卒中影像学检查包括头颅磁共振成像 (magnetic resonance imaging, MRI)、磁共振血管成像 (magnetic resonance angiography, MRA) 和CT血管成像 (CT angiography, CTA)。其他还包括颈部血管彩超、心脏彩超和12导联心电图或动态心电图等。

2 结果 2.1 一般资料

收集符合上述纳入标准及排除标准的患者共13例，男性9例，女性4例，平均年龄 (67.8±11.8) 岁 (44~85岁)。

2.2 临床特点

11例伴有肢体活动障碍，6例伴有语言障碍，其它少见症状包括偏盲、头晕、眩晕、肢体抽搐等。脑血管危险因素个数≤1患者8例 (61.5%)，无5个及以上危险因素者，房颤患者1例 (例13)。8例 (61.5%) 患者脑梗死有复发，其中6例发生在1月内，2例住院期间死亡 (例1和例9)。6例行心脏彩超检查均未见心脏内血栓，其中3例完全正常，余下3例有心肌节段性运动异常。轻度贫血患者3例 (23%)，中度贫血1例 (7.7%)，其余9例 (69.2%) 正常，血红蛋白均数 (117±21) g/L (65~149 g/L)。

各患者发现肿瘤及其详细诊断过程见表 1，脑梗死发生后第二次住院才发现肿瘤的患者有3例，11例 (84.6%) 患者诊断时即有肿瘤转移。12例行D-二聚体检查，11例增高 (91.7%)，均数 (19.54±14.13)μg/ml。10例患者行FDP检查均增高 (100%)，均数 (64.02±37.04)μg/ml；12例行纤维蛋白原检查，2例增高 (16.7%)，均数 (2.83±1.67) g/L (1.04~5.77 g/L)。13例患者中，12例行肿瘤指标检查，其中8例 (66.7%) 增高有肿瘤提示价值，余4例阴性；4例阴性患者中有3例D-二聚体值或FDP值明显增高。

2.3 影像学特点

11例 (84.6%) 患者表现为AMBI，8例 (61.5%) 为前后循环同时累及，2例 (15.4%) 为双侧前循环累及，大脑中动脉区域AMBI 1例 (例8)；单发性梗死2例 (7.7%) 分别为前循环 (例11) 和后循环 (例13) 累及。所有患者中梗死病灶总数75个，小病灶56个 (74.7%)、中病灶16个 (21.3%)、大病灶3个 (4.0%)。9例患者行颅内血管检查 (6例CTA，3例MRA)，其中6例未见异常，3例异常；3例异常者中2例 (例11及例12) 考虑大动脉粥样硬化型脑梗死。

3 讨论

研究表明，并发脑梗死的肿瘤类型以腺癌最多，其中又以肺癌、结直肠癌和胰腺癌患者风险最高^{[2, 13]}。国内报道12例以AMBI为首发表现的隐匿性恶性肿瘤患者中10例 (83%) 发生在肺部或消化系统^[14]。本组患者中，11例 (84.6%) 考虑来源于肺部和消化系统。11例 (84.6%) 患者诊断时即有肿瘤转移，61.5%患者卒中复发，其中75%发生在30 d之内，脑血管危险因素个数≤1的占61.5%。上述结果提示脑梗死患者如怀疑合并有隐匿性肿瘤首先应考虑行胸腹部影像学检查，且肿瘤转移比例极高，脑血管危险因素较少，短期内尤其是1月内卒中复发风险高。

多发性脑梗死，尤其是前后循环同时累及的AMBI常被认为是栓塞因素，往往来源于心脏或血液系统^{[15, 16]}。文献报道肿瘤相关性脑梗死患者往往表现为累及多个循环的AMBI^{[9, 15, 17, 18]}。本研究中，76.9%患者累及循环个数≥2，前后循环同时累及的AMBI占61.5%。脑梗死病灶中小病灶占74.7%，大病灶仅有4.0%。提示多个循环尤其是前后循环累及的AMBI是脑梗死为首发表现的隐匿性恶性肿瘤患者的影像学特点，且多表现为小梗死灶。

肿瘤导致脑卒中的原因包括肿瘤的直接或间接影响，直接影响如肿瘤栓塞、血管浸润或压迫，间接影响如肿瘤相关性凝血功能障碍、手术、感染性栓塞、化疗或放疗的影响^[19]。其中，肿瘤相关的高凝状态是导致栓塞型脑卒中的一个主要病理生理机制^[18]。恶性肿瘤可通过多种机制促进凝血系统的激活导致高凝状态，表现为D-二聚体及FDP值增高，引发各种动脉或静脉的血栓栓塞事件，包括血栓性静脉炎、非细菌性血栓性心内膜炎、肺动脉栓塞等。近年来恶性肿瘤并发的脑梗死越来越引起重视，急性脑梗死合并恶性肿瘤患者中可见D-二聚体和FDP值的异常升高，且可能是肿瘤相关性脑卒中患者的独立危险因素^[20]。脑梗死也可以作为恶性肿瘤的首发表现，据报道0.4%的脑梗死患者隐含有潜在肿瘤，83.3%的患者在第二次住院时才得以诊断^[5]。另有研究表明，D-二聚体值越高，隐匿性肿瘤比例也越高^[21]。孙葳等^[14]采用TCD行微栓子监测，发现7例以AMBI为首发表现的隐匿性恶性肿瘤患者中5例监测阳性。另有研究发现肿瘤合并脑梗死患者中D-二聚体值越高微栓子出现率越高，两者之间呈线性关系^[16]。本研究中，肿瘤指标检查仅显示66.7%患者有阳性价值，而FDP值增高患者达100%，D-二聚体值增高患者达91.7%，另一例D-二聚体正常的患者考虑为大动脉粥样硬化型脑梗死，与肿瘤关系并不密切，且未见肿瘤转移。该结果提示D-二聚体和FDP值增高的脑梗死患者需要高度怀疑存在隐匿性肿瘤的可能性，其阳性率甚至高于肿瘤指标。因此，临床脑梗死患者中我们需要检测并关注D-二聚体和FDP指标有无异常。

本研究的不足为单中心回顾性分析，符合入组标准和排除标准的病例较少，且脑血管及心脏彩超检查患者比例较低，缺乏患者预后随访数据。但我们的研究结果提示以急性脑梗死首发表现的隐匿性恶性肿瘤患者具有如下临床特点：脑卒中危险因素较少，肿瘤原发部位多为消化系统或肺部，诊断时肿瘤转移比例高，脑卒中短期内容易复发；血化验多表现为高凝状态，且D-二聚体、FDP值增高阳性率较肿瘤指标阳性率更高；影像学上脑梗死病灶以多循环累及、小病灶为主。脑梗死患者建议常规行凝血指标的检查，如有D-二聚体、FDP值增高需高度怀疑隐匿性肿瘤的可能，尤其是多循环累及的AMBI患者。