颅内动脉瘤是自发性蛛网膜下腔出血的主要原因之一，病死率和致残率较高。早期的治疗可以降低颅内动脉瘤再出血的风险，降低致死率并改善患者的预后。目前的治疗方法主要有开颅手术夹闭和血管内栓塞治疗，但各有利弊^[1]。随着介入材料及治疗技术的发展，创伤风险相对较小的血管内治疗逐渐成为颅内动脉瘤的主要治疗方式。双微导管技术及球囊辅助栓塞技术以及Neuroform、Enterprise、Solitaire等各型颅内自膨式支架的出现，进一步提高了单纯弹簧圈栓塞颅内动脉瘤的安全性和有效性^[2-4]，但术后仍有较高复发率。LVIS (low-profile visible intraluminal support)(Microvention, Tustin, California, USA) 支架，是国内上市相对较新型的颅内支架，对于颅内宽颈以及夹层等复杂动脉瘤栓塞能起到良好的治疗效果。本文目的是探讨临床应用LVIS支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤的安全性和有效性。

1 资料与方法 1.1 一般资料

回顾性分析皖南医学院弋矶山医院神经外科2015年01月至2015年12月应用LVIS支架辅助栓塞治疗颅内动脉瘤的20例患者的临床资料，经DSA证实20例患者均在24小时内接受手术治疗。其中男性8例，女性12例，年龄40~71岁，平均55岁。未破裂者9例，8例为入院造影时发现，临床表现有头晕头痛、恶心呕吐等症状，1例行造影复查发现。蛛网膜下腔出血者11例(Hunt-Hess分级Ⅱ级5例，Hunt-Hess分级Ⅲ级5例，Hunt-Hess分级Ⅳ级1例)，以剧烈头痛、呕吐、意识障碍及癫痫、偏瘫等为主要表现。前循环动脉瘤16例(眼动脉动脉瘤6例，后交通动脉瘤5例，颈内动脉海绵窦段动脉瘤2例，颈内动脉血泡样动脉瘤1例，前交通动脉瘤1例，大脑中动脉动脉瘤1例)，后循环动脉瘤4例(椎动脉夹层动脉瘤2例，椎动脉囊状动脉瘤1例，小脑上动脉1例), 各动脉瘤特征包括：最大径、瘤颈径、体径比(DNR) 等(表 1)。

1.2 围手术期处理

所有患者在术前均行DSA确诊，行3D-DSA术前评估，用于准确了解动脉瘤的位置、大小及形态，并完善术前实验室检查及氯吡格雷基因靶点检测^[5]。对于未破裂动脉瘤患者，术前服用双抗血小板药物3~5天，阿司匹林100 mg/d氯吡格雷75 mg/d (或150 mg/d, 根据氯吡格雷基因靶点确定)；对于蛛网膜下腔出血患者，入院后即给予尼莫地平泵入，术前2 h给予阿司匹林300 mg和氯吡格雷300mg口服或纳肛。术中常规全身肝素化(80 U/kg体质量)，并每隔1h追加半量肝素, 直至1000 u维持。术后口服或鼻饲氯吡格雷75 mg/d (或150 mg/d，根据氯吡格雷基因靶点检测) 和阿司匹林100 mg/d，并常规予以“3N”疗法、及继续予以尼莫地平预防血管痉挛等治疗。阿司匹林和氯吡格雷共六周，六周后改用单服阿司匹林，在无禁忌症的情况下，服用终生。

1.3 术后观察

所有患者栓塞术后行常规护理，并密切监测患者意识及肢体运动等生命体征变化，术后即刻及术后1、3、7、14天常规复查头颅CT，排除术后颅内出血，脑梗死或脑积水等并发症。

1.4 随访及评估

DSA随访评估采用Raymond分级^[6]用于评价动脉瘤栓塞程度，Raymond Ⅰ-Ⅱ级能够明显降低动脉瘤破裂的概率，为栓塞有效；预后采用改良Rankin量表^[7](mRS)，以0~2分为疗效良好，4~5分为致残。统计并计算术后恢复情况。

2 结果 2.1 术后栓塞结果

所有患者术后均行即刻DSA造影，其中2例患者术中造影显示瘤颈处充盈缺损，血管内血栓形成，经动脉给予替罗非班溶栓治疗，术中观察30mim见缺损处稳定，逐渐减少，远端血管充盈良好。栓塞过程中无动脉瘤破裂，无技术相关出血性和缺血性并发症，支架释放率为100 %。据Raymond分级Ⅰ级栓塞15例(75%)，Ⅱ级栓塞4例(20%)，Ⅲ级栓塞1例(5%)，栓塞术后各分支动脉通畅。

2.2 术后并发症

1例术后第2天出现脑积水，行多次腰穿减压后脑室扩张回缩，压力恢复正常值；1例术后第3天头颅CT灌注提示局部血流量灌注不足，考虑血管痉挛，给与尼莫地平持续泵入，再次复查提示血流较前恢复；无死亡病例。

2.3 随访结果

根据18例患者术后3~12月的随访情况(20例中1人出院半年后因其他疾病死亡，1人术后未能影像学随访)，16个动脉瘤影像学治愈(Raymond Ⅰ级)(88.9%)，2个瘤颈残留端稳定(Raymond Ⅱ级)(11.1%)(图 1), mRS评分0分5例，1分6例，2分4例，3分2例, 4分1例(表 2)。2例患者复查时瘤颈显示复发，均行二次治疗术后效果良好，余16例患者再复查时均未再显影，载瘤动脉通畅，未出现神经功能障碍。

3 讨论

自2002年国际蛛网膜下腔动脉瘤试验(ISAT) 研究结果报道以来^[8]，已经确立了破裂动脉瘤血管内介入治疗在颅内动脉瘤中的地位。一系列的临床试验已经证实了血管内治疗比传统的开颅手术夹闭具有更低的致残、致死率和更好的临床预后^{[9, 10]}。

LVIS支架是由美国MicroVention公司生产的一种新的自膨式支架，由镍钛合金材质，单丝编织、柔性封闭的单元产品。直径从2.5~5.5 mm不等, 长度为15~55 mm不等，命名直径下支架网眼直径为1 mm, 其可回收率可达80%，金属覆盖达到12%~21%，具有良好的顺应性、贴壁性及血流导向性^[11-13]。

在本研究的20例动脉瘤患者中，除1例选择Scepter球囊导管辅助打开LVIS支架外，其余19例均采用支架平行释放技术栓塞治疗。在支架选择的过程中，因支架自身设计的特点，其两端各有2 mm左右的无效长度，故选择支架全长应超过动脉瘤瘤颈5 mm以上^[14]；其直径也尽量小于血管直径，这样不会使支架在栓塞过程中在血管中打开不畅，提供更高的金属覆盖率及更好的血管贴壁性。本研究所有接受LVIS支架辅助栓塞治疗的患者术后即刻造影示栓塞有效率95.0%(19/20)，术后随访的影像学治愈率88.9%(16/18)。单中心使用LVIS支架治疗的囊状动脉瘤即刻栓塞有效率为69%，经术后平均8个月的随访影像学治愈率为84.2%^[15]，与本研究应用的LVIS支架辅助栓塞相比，其栓塞有效率较低。国内有关于颅内破裂动脉瘤早期栓塞术后再出血报道的概率为1.9%^[16]。本研究通过术前术后CT对比和Dyna-CT结果及患者临床表现，未发现术后再出血患者。支架内血栓形成发生率为10.0%(2/20)，经术中应用替罗非班溶栓及术后抗血栓治疗后预后良好。

目前研究认为，动脉瘤栓塞术后的复发与动脉瘤的位置、瘤颈大小及栓塞致密程度有关。Fiorella等^[17]报道支架辅助栓塞治疗宽颈动脉瘤复发率高达23%，而Gordhan等^[18]研究报道支架辅助栓塞治疗和非支架辅助栓塞治疗宽颈动脉瘤复发率分别为25.0%和30.3%。本研究术后随访复发率为11.1%，这可能与支架自身特点有关。本研究中1例复发的前交通动脉瘤的患者，在选择半释放支架的过程中支架头端打开不良，另1例靠近小脑后下动脉的椎动脉夹层复发的动脉瘤患者，支架在释放过程中出现移位，2例经调整后最终释放满意；加上作者单位从不同临床中心收集的病例及临床经验中总结，对于此类结构迂曲，角度过锐类似S型结构的血管，在支架在释放过程中，应该使支架两端尽量避免在血管转弯处，使支架末端处于水平位，能够完全打开起到良好的致密栓塞效果，进而减少复发的机会。对于分叉处的动脉瘤如大脑中动脉M1末端或者基底动脉顶端的栓塞，国内有作者^{[19, 20]}报道可以通过尝试应用2个血流导向装置的重叠释放来增强血流导向作用，起到致密栓塞的效果，进而将此应用于LVIS支架的栓塞治疗中。

LVIS支架凭借其自身柔韧性、顺应性及良好的血管贴壁性等优点用于颅内宽颈或复杂动脉瘤的治疗，可提高栓塞效果，降低复发的风险，在颅内动脉瘤的栓塞治疗中安全可行，短期效果良好。由于本研究选择的样本量较小，随访时间不长，与其他支架辅助栓塞动脉瘤术后的复发、弹簧圈的长期稳定性及支架的适应性等远期临床效果还有待后期大量样本随访和临床经验的总结。