高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorhage，HICH) 是指长期高血压和脑动脉硬化下，脑内动静脉或毛细血管因发生病变引起的破裂出血，发病率在脑血管疾病中占有较高比率，并有逐年上升趋势，其高死亡率及高致残率，都给疾病的治疗带来压力和风险^[1]。其中基底节区高血压性脑出血约占总数的60%，主要表现为突发头痛、有(无) 呕吐，进行性出现神经系统体征及意识障碍的加深^[2-4]。对于基底节区出血量大于30 ml的患者，手术是目前最为有效的治疗方法^[5]。随着微创神经外科的发展，越来越多的临床医生采用微创钻孔引流的方法治疗基底节高血压脑出血，优点是其创伤小、操作相对简单、时间短、风险小，逐渐取代了传统的开颅术的治疗方法。虽然微创钻孔引流不能一次清除所有血肿，但后期配合尿激酶的治疗，清除血肿的整体效果与开颅手术相当。本研究选取108例基底节区高血压性脑出血患者，通过比较微创钻孔的不同位置，研究基底节区高血压性脑出血患者血肿清除量、生活质量及并发症发生风险的不同影响。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取2013年1月至2016年1月于我院住院治疗的108例基底节区高血压性脑出血患者作为研究对象。纳入标准：①所有患者均符合第四次全国脑血管病会议制定的脑出血诊断标准为准，且经头颅CT证实出血部位为基底节区；②患者出血量30~60ml；③患者入院时GCS评分7~12分；④患者病程 < 12h；⑤患者家属均签署知情同意书。排除标准：①合并严重心、肝、脾、肾功能不全或功能衰竭；②患有颅内或全身感染；③出现血肿破入脑室、继发性出血、多灶性脑出血、窒息、癫痫、混合型卒中、脑疝晚期等；④术后不能配合完成随访。经伦理委员会批准，共纳入符合标准的患者108例，男68例，女40例，年龄41~69岁，平均年龄(56.1±10.6) 岁，出血量34~55ml，平均出血量(11.2±4.1) 年。

1.2 方法

根据治疗方法分为额部组(n=48) 和颞部组(n=60例)，其中额部组男性27例，女性21例，年龄46~69岁，平均年龄(59.7±12.1) 岁，出血量34~47ml，平均出血量(43.3±5.4) ml，格拉斯哥昏迷评分(GCS) 平均(8.9±1.2) 分；颞部组男性41例，女性19例，年龄41~63岁，平均年龄(60.1±11.7) 岁，出血量36~55ml，平均出血量(43.5±4.8) ml，GCS评分(8.8±1.3) 分。

1.3 治疗方法

所有患者术前均行常规血压监测并检查凝血项，同时进行颅脑CT检查。手术时间选择为出血后6~24h，手术全程严格控制无菌环境，避免感染和并发症的发生。微创钻孔引流术的穿刺点选择在血肿最大层面中心，避开重要血管走行区及重要功能区：①额部组：钻孔部位为额部，血肿穿刺方向与基底节血肿之长轴相平行或与矢状面接近平行；②颞部组：钻孔部位为颞部，血肿穿刺方向与基底节血肿之长轴相垂直或与矢状面接近垂直。

所有患者行局部麻醉，常规消毒铺巾，选择合适长度的颅内血肿穿刺针，于穿刺点皮肤作2cm直切口并做出颅骨切口，带针芯引流管(脑室引流套装产品(NSYL-I)，由威海世创医疗科技有限公司生产) 进针穿刺至血肿腔内，拔出针芯并轻轻抽取血肿液态部分及部分血凝块，术后CT复查证实再无出血并按需求使用尿激酶。术后两组患者均根据个体情况给予降颅内压、调节血压、止血、抗感染、营养支持、维持水电解质平衡等常规治疗，于术后当天、3天、7天复查头颅CT。

1.3.1 观察指标

①患者治疗后的术后血肿残余量、血肿清除完成时间、意识障碍恢复时间、再出血发生情况以及住院天数；②患者治疗后的并发症发生率；③术后2个月进行日常生活能力(ADL) 指数评定，根据Barthel指数对患者日常生活能力进行评定，满分为100分，分数越高，生活能力越佳：①Ⅰ级：100分，正常生活；②Ⅱ级：≥60分，生活能够基本自理；③Ⅲ级：41~59分，中度功能障碍，生活部分能够自理；④Ⅳ级：21~40分，重度功能障碍，生活明显依赖他人；⑤Ⅴ级：≤20分，生活完全依赖他人。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0进行数据处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ²检验，P < 0.05为差异有意义。

2 结果 2.1 两组患者的一般资料比较

两组患者在年龄、性别、出血量、术前ADL评分、入院时GCS评分、手术时间、出血部位等方面差异无统计学意义(P > 0.05)，见表 1。

2.2 两组患者治疗情况的比较

额部组术后3d血肿残余量、血肿清除完成时间均小于颞部组(P < 0.05)，差异具有显著性。额部部与颞部组在术后7d血肿残余量、意识障碍恢复时间、再出血发生状况、住院天数两方面差异不具有显著性(P > 0.05)，见表 2。

2.3 两组患者临床疗效比较

额部组并发症发生率为10.4%，颞部组并发症发生率为11.7%，两组患者并发症的发生率无统计学差异(P > 0.05)，见表 3。

2.4 两组患者术后日常生活能力比较

额部组与颞部组术后ADL评分两者比较无统计学差异(P > 0.05)，见表 4。

3 讨论

基底节区高血压性脑出血是神经外科的常见疾病，有文献报道，该病30 d内病死率高达35%~52%^[6]。高血压性脑出血在基底节区较为常见，左侧稍多于右侧，多因豆纹动脉的粟粒样微动脉瘤破裂出血引起。高血压性脑出血好发于中老年人，随着人口老龄化的推进，基底节区高血压性脑出血呈现逐年增多的趋势，基底节区脑出血会引发多种症状，严重影响患者的生活质量，出血量较大时还会引发脑疝，甚至死亡，治疗后多数患者存在麻木、瘫痪等后遗症^[7]。出血量较多的基底节区高血压性脑出血患者采用保守治疗的风险较大，临床上常采用手术治疗，微创钻孔引流术近年来逐渐取代风险较大的开颅手术，以其损伤小、操作简单、可行性高、疗效好、易沟通、干扰小等优点在神经外科、神经内科以及其他临床科室中应用广泛^[8]。

发病20~30 min内，脑出血形成血肿，6 h内血肿部位发生水肿并逐渐压迫神经组织，24 h内，四成以上的患者血肿增大33%以上^[9]。脑出血会改变脑血流，血管活性物质及局部组织挤压会对大脑产生不良影响，因此及时采取适当的方法清除血肿，可以缓解或解除颅内血肿对脑组织的压迫，阻断继发性脑损伤，挽救患者的生命，降低致残率，提高患者的生存质量^[10-11]。本文采用的是微创钻孔引流的方法进行基底节区高血压性脑出血的治疗，通过比较微创钻孔的不同位置，研究基底节区高血压性脑出血患者血肿清除量、生活质量及并发症发生风险的不同影响。根据血肿最大层面中心选择穿刺点，将患者分为额部穿刺及颞部穿刺，额部组术后3d血肿残余量、血肿清除完成时间均小于颞部组(P＜0.05)，差异具有显著性。额部组患者的血肿清除较颞部组更为干净，不同的穿刺方向对早期血肿清除有不同的影响，基底节区的血肿呈椭圆形或肾形，额部组是与长轴矢状面平行穿刺，因此引流效果有效范围比颞部穿刺大，所以前期血肿残余量较低以及血肿清除时间较少。

术后常规复查头颅脑CT可以了解患者是否出现继发性出血，术后的一系列并发症是临床医生关注的问题，根据表 3发现两组患者在并发症的发生率上并无显著差异(P > 0.05)，术后的尿激酶的应用也是为了进一步溶解血肿，尿激酶是一种纤溶酶原激活物^[12]，在缓慢抽吸完血肿边缘液化的血肿及部分凝块后，不冲洗，使用尿激酶液化血肿直至血肿小于10 ml，避免了脑水肿的加重及再灌注伤害，配套一次性全封闭的颅脑外引流器，方便并减少操作性感染。术前、术后2个月对患者的日常生活能力(ADL) 评定，两组患者基本都处于中度功能障碍，生活部分能够自理，较术前完全依赖他人的状态有较好的进展，但两组患者数据差异并无显著差异(P > 0.05)。

综上，基底节区高血压性脑出血患者的微创钻孔引流位置不同对于患者早期的血肿清除有差异，穿刺方向与基底节血肿之长轴相平行的额部组的血肿清除更为干净，在并发症发生率及患者生活质量方面并无影响。