腕管综合征(CTS) 是临床最常见的周围神经压迫综合征^[1]，主要由于腕管内正中神经受压，从而导致疼痛，麻木甚至萎缩无力^[2]。成人患病率估计在4%~5%之间，特别是40~60岁之间的更年期女性^[3]。目前CTS诊断的金标准是肌电图检测，但若要全面了解损伤神经的病理及周围结构，则需要高频神经超声的检查^[4]，通过超声可观察正中神经的形状、神经内部血流变化及周围组织解剖结构^[5]，正中神经横截面积(CSA) 的测量是最重要和最常用检测参数^[6]。CTS限制了患者的日常生活和活动的能力，通过治疗可改善症状，防止疾病进展及手功能的丧失^[7]。CTS的非手术治疗方法包括中立位腕部夜间夹板固定^[8]，口服及腕管局部注射类固醇^[9]。本研究通过临床评分及神经超声评估口服及局部注射类固醇的疗效。

1 对象与方法 1.1 研究对象 1.1.1 纳入标准

纳入者符合以下①~⑥中任意一项加上⑦项：①  正中神经支配手、前臂、上臂的麻木疼痛；②  手部肿胀感或感觉异常；③  夜间或清晨麻醒；④  重复活动后加重，休息或甩手后减轻；冬季比夏季重；⑤  握拳无力或鱼际肌萎缩；⑥  Phalen征或Tinel征阳性；⑦  肌电图检查提示符合CTS表现^[10]。

1.1.2 排除标准

研究对象需排除①  严重多神经病、颈神经根病变、下臂丛损害和正中神经近端病变；②  腕部畸形或外伤；③  使用激素禁忌证；④  之前接受过药物或手术治疗的CTS患者；⑤  糖尿病、类风湿关节炎、甲状腺功能减退、肌炎与肌病；⑥  认知功能障碍影响症状描述和主观功能的评估^[10]。

1.2 方法与步骤 1.2.1 电生理检测

按美国电诊断协会(AAEM) 推荐的方法进行前瞻性研究，研究对象经知情同意后首先进行肌电图检查明确CTS诊断。应用丹麦Keypoint4型肌电图仪，检测者固定，室温28~30℃，保持手部皮温维持在32℃以上^[11]。神经传导检测采用表面电极，分别在腕部刺激正中神经和尺神经。主要记录以下参数：①  拇短展肌和小指展肌处的末端运动潜伏期(DML)；②  食指、环指、小指的感觉传导速度(SCV)；③  正中、尺神经感觉潜伏期差(△DSL)(环指记录)。正常参考值参照本肌电图室标准。异常判断标准^{[10, 12]}：①  腕-拇短展肌DML>3.54 ms；②  腕-食指SCV < 45.1 m/s和腕-环指SCV < 43.5 m/s；③△DSL≥0.4 ms。根据电生理严重程度分别将患者分为轻、中、重、极重度4组。见表 1。

1.2.2 临床问卷评估

对CTS患者进行问卷调查式临床评分，采用总体症状评分(Global symptom score, GSS) 和波士顿CTS问卷评分(Bostom carpal tunnel syndrome questionnaire, BCTQ)。GSS包括5个问题，涉及疼痛、麻木、感觉异常、无力和夜间症状。GSS每一项为0分至10分，0分无症状，10分症状最严重^[14]。BCTQ包括症状严重程度(SSS) 和功能状态(FSS)。SSS包括11个问题，主要了解夜间和日间疼痛或麻木的严重程度、频率和持续时间；FSS包括8个问题，主要了解日常活动困难程度，如书写、扣纽扣和干家务等。SSS和FSS每项分值为1分(最轻) 至5分(最重)，最后分别计算得分^[15]。在治疗前、治疗后1月进行临床评分，计算治疗前后GSS、SSS、FSS差值得到△GSS、△SSS、△FSS。

1.2.3 高频神经超声检测

患者经电生理检测诊断为CST后，进行神经超声检测，期间相隔不超过一周。采用德国SIEMENS ACUSON X300型彩色超声检测仪VF 13-5探头，所有患者均由同一检测者检测。

被检测者取卧位，手掌向上平放于检测床^[12]。①  横向扫描：移动探头在以下4个平面测量正中神经CSA，分别得到CSA (1、2、3、4)(图 1)。计算CSA1与CSA4之比(R-CSA)；计算治疗前后CSA1、CSA2、CSA3、CSA4、R-CSA差值得到△CSA1、△CSA2、△CSA3、△CSA4、△R-CSA。②  纵向扫描：测量纵向扫描最细和最粗切面的直径分别得到D1、D2(图 2)。计算D2与D1之差D；计算治疗前后D值的差值得到△D。

1.2.4 口服及局部注射类固醇治疗

在这项前瞻性、随机、平行处理的研究中，研究对象经书面知情同意后自愿入组。按入组序号随机分组，单号患者口服类固醇(口服组，22例)，前10 d口服强的松片20 mg/d，后10 d口服10 mg/d；双号患者腕管局部注射组类固醇(注射组，20例)，给予利多卡因1 ml (20 mg) 以及甲基强的松龙1 ml (40 mg)。

注射组首先对患者手腕清洁消毒，然后在超声引导下，由腕横纹近侧入针，针头对食指，与皮肤呈30°角，沿着掌长肌腱内侧进针(Ulnar-I)，将药物注入腕管正中神经周围^[10]。治疗前及治疗后1个月进行超声检测，了解腕部正中神经及周围组织变化情况。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差(x±s) 表示。用Kolmogorov-Smirnov对计量资料作正态性检验。配对计量资料的比较用配对t检验；两组差值均数的比较采用独立样本t检验。P < 0.05认为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 临床资料

本实验室从2015年8月至2016年7月共收集入组病例42例，口服组22例，注射组20例；双手发病者口服组19例，注射组19例；右手发病者口服组3例，注射组1例，两组均无左手发病者。两组CTS患者在性别、年龄、身高、体重、是否停经、是否伴有疼痛、是否伴有萎缩、左手发病病程及右手发病病程上差异无统计学意义(P > 0.05)。见表 2。

2.2 临床评分及高频超声评价 2.2.1 CTS患者治疗前、后临床评分和高频超声参数比较

CTS患者治疗后GSS、SSS及FSS等临床评分，CSA1、CSA2、CSA3、D、R-CSA等超声检测参数均较治疗前减少，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 3、表 4。

2.2.2 CTS患者临床评分及高频超声检测各参数治疗前、后差值比较

注射组较口服组△CSA1、△R-CSA增加，差异有统计学意义(P < 0.05)，且两者共同评估疗效更有意义。见表 5、表 6。

2.2.3 轻度及中度CTS患者高频超声检测各参数治疗前、后差值比较

在轻度及中度CTS患者中，注射组△CSA1、△R-CSA较口服组增加明显，差异有统计学意义(P < 0.05)。重度和极重度患者，两组各参数均无差异(P > 0.05)。见表 7、表 8、表 9、表 10。

3 讨论

CTS早期治疗可减少患者的患病率和致残率，轻度至中度的患者建议保守治疗，而严重的患者建议手术治疗^[16]。全身或局部使用类固醇是常用的CTS的治疗方法，在于改善屈肌肌腱滑膜腱鞘炎^[7]。有研究显示类固醇较安慰剂可以明显改善轻度至中度CTS患者近期症状，而远期症状则无明显改善，而类固醇的剂量及治疗的持续时间并不是治疗的关键因素^[17]。超声引导下局部注射更加安全、准确，可减少手腕周围神经血管的损伤^[18]。本研究采用Ulnar-I法，提高了治疗的安全性和效率^{[19, 20]}，证实超声评估CTS患者疗效有临床意义，并且轻、中度患者腕管局部注射类固醇，其短期疗效优于口服类固醇。

随着超声技术的进步，特别是高频探头的应用，超声检查的分辨率可精确到1 mm，可用于CTS的诊断。高频超声能够观察所检神经的神经束，神经外膜、束膜和神经周围的结构^[21]。CTS最常见的超声表现为神经CSA增加、血流信号增强、神经内部回声被干扰和神经束的移动性降低^[22]。CTS超声诊断最重要和最常用的参数是正中神经CSA，而R-CSA应用进一步提高诊断效用^[23]。研究显示正中神经CSA1增粗>0.10 cm^2[24]，R-CSA>1.4^[25]提示CTS诊断。研究发现在超声诊断CTS时，CSA1联合R-CSA应用要优于单独测量CSA1^[6]。本研究发现在观察两组CTS患者疗效时联合△CSA1和△R-CSA同样可以提高评估效率。

总体症状评分(GSS)、症状严重程度(SSS) 和功能状态(FSS) 具有可重复性、有效性、内在一致性和对临床变化的敏感性。临床问卷调查尽管带有一定的主观成分，但以病人为中心，可半定量，结果仍具有相对可靠性^[8]，在CTS研究中被广泛应用。

综上所述，口服及腕管局部注射类固醇治疗在短期内对缓解CTS症状有效，临床评分和神经超声各参数治疗后均有所减少。轻度和中度CTS患者腕管局部注射较口服类固醇治疗效果更佳；重度和极重度患者两种治疗效果无明显差别，且治疗效果差，应进行手术治疗。超声检查是非侵入性的，减少患者痛苦，提高依从度，但不能提供神经功能信息；电生理检查可提供功能信息，但不能观察神经结构，结合临床、电生理和超声可更好地诊疗疾病，超声检查应在今后CTS诊疗中广泛应用。本研究的主要局限性在于病例数较少，随访时间相对较短，远期疗效未评估；未进行双盲对照试验设计，从而获得更好的剂量-效应关系，在今后的研究中我们将进一步关注。