越来越多的临床研究证实急性缺血性卒中的静脉溶栓和介入开通手术是目前最有效的治疗方法，但血流开通后是否有效，是否存在缺血半暗带，开通后是否造成出血转化均是人们最关心的问题。急性缺血性卒中发病后磁共振弥散加权成像，灌注成像被广泛用于这方面的评估，而作为急性缺血性卒中介入治疗中的脑血管造影的评估方面还缺乏研究，特别是静脉影像的评估。近年来，有关静脉早显(early venous filling)的临床报道^[1-3]逐渐增多，静脉早显的机制和临床意义也越来越引起学者的关注。

1 静脉早显的定义

静脉早显也被称为“静脉充盈早现”、“奢侈灌注” (luxury perfusion)，多发生在颅内大血管急性闭塞或再通后的区域，最早于19世纪50年代脑血管造影开始用于急性缺血性卒中诊断时，由学者Taveras等^[4]提出，其在30例因脑缺血行脑血管造影术的患者中，发现12例静脉早显征象。随后，学者Lassen^[5]于1966年提出“奢侈灌注”的描述。随着脑血管造影及治疗技术的推广，静脉早显逐渐被越来越多的人所认识^[6-8]。

静脉早显是急性缺血性卒中治疗中的一种特殊表现，在进行血管再通或评估时，若动脉期提前显示静脉结构，则可认为有静脉早显^[9]。静脉早显在缺血脑组织中，可能反应了动静脉的短路或造影剂再次快速通过扩张血管，增加了局部的血流循环的过程，反应了一定程度的血管内皮损伤。有文献报道^[9]通过微导管在栓塞远端血管造影，可发现静脉早显的存在，但也有文献报道^{[4, 10]}在血管再通后，普通造影也可发现静脉早显的存在。尽管梗死灶周围的可逆性缺血区域即半暗带中也可有脑组织过度灌注存在，但是静脉早显往往出现在缺血中梗死范围的相应部位^{[11, 12]}。

2 静脉早显的分类

目前的研究表明静脉早显按照循环系统可分为前循环和后循环系统静脉早显。前循环静脉早显可分为皮质静脉早显和丘脑纹状体静脉早显两类^{[9, 12-14]}。皮质静脉早显主要反映了在动脉期即可提前显示大脑中浅静脉、大脑上吻合静脉，大脑下吻合静脉等静脉结构，而丘脑纹状体静脉早显主要指丘脑纹状体静脉、基底静脉等静脉结构的早显。后循环的静脉早显主要反映了小脑局部的静脉血管结构。

3 静脉早显的可能机制

对于急性缺血性卒中患者，目前的研究表明静脉早显的发生机制可能是缺血后自身调节受损，血管显著扩张，造影剂快速通过扩张的血管，从而导致静脉早显，因此静脉早显提示局部血液循环增加，并代表局部脑组织过度灌注状态^{[5, 15]}。但缺血后再灌注通常为暂时性的，这个现象的发生多是由于缺血后血管暂时丧失了调节机制，导致不正常的血管扩张和超负荷的脑灌注，它并不代表脑组织对氧和糖需求的增加。血管调节机制的丧失以往常常不被人们所察觉，所以通常只有在介入治疗中，或血管开通后才发现静脉早显的存在，同样如果缺血性卒中患者造影剂不流经缺血区域，静脉早显也不能在初始的造影中被人们发现。

4 静脉早显的临床意义

在急性卒中血运重建过程中，出现静脉早显可预测不可逆性脑梗死，并可一定程度提示不可逆性血管内皮损害。Ohta等^[9]进行前瞻性研究，对104例患者行脑血管造影术及动脉内再灌注治疗，其中31例出现静脉早显，最终均发展为不可逆性脑梗死。Dorn等^[16]回顾性研究成功进行血管内治疗的175例患者，其中151例最终均发展为不可逆性脑梗死，静脉早显者118例(78.1%)，24例未发生脑梗死中静脉早显者仅为4例。

同时，静脉早显提示局部血液循环增加，并反映局部脑组织呈过度灌注状态，处于过度灌注状态的脑组织出血风险明显增加。当急性缺血性卒中血管再通时，相应区域血管血流量突然增加，而这对患者来说可能是有害的，过度再灌注可能会加剧脑损伤，甚至引发脑出血、脑水肿。动物实验表明^[17]缺血后过度灌注的时间、程度与预后呈相关性。Ohta等^[9]研究发现31例静脉早显，19例并发脑出血(61.3%)，其中10例(32.3%)为伴随有临床症状的巨大血肿，而73例无静脉早显患者，并发脑出血及巨大血肿分别为15例(20.6%)和1例(1.4%)，即总计34例患者出现出血转化，其中55.9%伴随有静脉早显，巨大血肿者90.9%伴随静脉早显，研究提示静脉早显与出血转化密切有关，敏感度达到71%，特异性达到83%。毛森林等^[18]研究中42例患者有静脉早显，相应并发脑出血为26.2%。马翊竑等^[12]研究中35例患者有静脉早显，相应并发脑出血为31.4%，无静脉早显的90例患者中并发脑出血仅为2%。Dorn等^[16]研究血管成功开通后，18例有出血，其中17例出现静脉早显(94.4%)。由此可见，静脉早显是出血转化和脑出血并发症的重要预测信号，具有较高的临床应用价值。在治疗过程中一旦发生静脉早显，尤其在脑深穿支血管供血区域，则高度警惕可能出现脑出血并发症，应谨慎进一步的血管再通治疗及抗凝治疗，并严格控制血压，以避免脑出血的发生。从另一面也表明在动脉溶栓或取栓过程中，开通前后若无静脉早显，则并发脑出血的风险性较低，进一步治疗是较为安全的。

此外，研究^[9]表明静脉早显对于前循环系统具有更高的指导意义，其敏感度可达94.9%，特异性达81%。Dorn等^[16] 的研究显示，出现静脉早显的有57.6%～75%在前循环，只有16.7%在后循环。因此，静脉早显对于预测后循环系统不可逆性脑梗死的指导价值有限，而对于前循环系统静脉早显的研究，丘脑纹状体静脉早显脑出血的发生率要高于脑皮质静脉早显。Ohta等^[9]发现丘脑纹状体静脉早显和脑皮质静脉早显脑出血的发生率分别63.1%和16.7%。国内马翊竑等^[12]研究中丘脑纹状体静脉早显和脑皮质静脉早显脑出血的发生率分别为44.4%和17.6%。可见丘脑纹状体静脉早显者脑出血的发生率更髙，在静脉早显中丘脑纹状体静脉充盈早显对预测脑出血并发症具有更高的应用价值。

急性缺血性卒中患者决定是否取栓或溶栓治疗，评估脑组织生存能力和出血风险非常重要，既要避免开通后再灌注损伤，又要减少无效开通的发生。磁共振对脑缺血卒中后细胞毒性脑水肿的范围有较准确的评估^[19]，脑缺血卒中后弥散加权成像(DWI)阳性区域仅反映细胞毒性脑水肿，并不反映内皮细胞损伤，在对脑卒中患者进行血管再通、缺血再灌注治疗时，为预防出血并发症，需要对内皮细胞损伤进行评估。也有报道采用增强CTA治疗前后的比较，来评估静脉充盈不对称，从而预测急性缺血性脑卒中血管再通及预后的相关性^[13]。血管内皮损伤时增强CTA可显示造影剂外渗对判断血管内皮损伤有一定的帮助，但是脑血管造影是诊断静脉早显，评估侧支循环，反映血管内皮损伤的最直接、最可靠的方法。

5 小结与展望

静脉早显的发现和研究，为我们对急性缺血性卒中患者是否予静脉溶栓或动脉开通，提供了更多的血管评估资料。虽然目前静脉早显报道较多，但尚缺乏大样本前瞻性随机对照研究，静脉早显是否是脑出血并发症的相对独立的危险因素，以及在血管再通治疗中，静脉早显持续时间的长短对出血转化的发生率有何影响，尚待进一步明确。