脑心综合征(brain heart syndrome,BHS)指的是由于各种颅内疾病引起的继发性心脏损伤，以急性脑血管病的急性期最为常见，随着其病情进一步加重，病死率也会进一步提高，预后较差，脑心综合征的诊断必须在除外心脏器质性病变的基础上，并有心电图变化的证据^[1]。急性缺血性脑卒中的患者中有20%～40%可发生心律失常，其中病情严重的卒中患者脑心综合征发生率更高，大面积脑梗死是一种严重的缺血性脑卒中，占缺血性脑卒中的10%左右，年发病率在10～20/10万左右，具有起病急、进展快、致残率病死率高及预后差等特点。有人对504例急性缺血性脑卒中患者进行研究，有35.9%的患者发生了BHS，而215例大面积脑梗死就有165例发生BHS(76.74%)^[2]。不过，近年来对于不同侧大脑半球梗死后BHS的发生率及其对预后的具体影响仍存在着争议，本研究对左右侧大脑中动脉(middle cerebral artery,MCA)脑梗死后急性期心电图变化情况，住院时间，1月内死亡率，入院时、1月、3月及6月内的各类评分(NIHSS评分、BI评分、mRS评分)进行比较，以探讨左右侧MCA急性脑梗死后引起继发心电图改变的预后是否相同。

1 资料与方法 1.1 研究对象

本研究收集自2014年12月至2016年3月兰州大学第二医院神经科收治且诊断为急性大面积MCA脑梗死患者并除外起病前有心脏病患者为研究对象。纳入标准：①年龄>18岁；②发病3 d以内；③头颅CT或MR证实MCA主干供血区大面积梗死。排除标准：①梗死后出血形成血肿者；② 临床资料不全者；③入院时发病时间已超过3天；④发病前已有心电图的改变；⑤起病前合并严重心肺肝肾功能不全患者。

符合上述条件患者共54例，按脑梗死部位分为左侧大脑中动脉(left middle cerebral artery,LMCA)梗死组(20例)和右侧大脑中动脉(right middle cerebral artery,RMCA)梗死组(34例)。

1.2 评定标准 1.2.1 脑心综合征的诊断标准^[3]

①首次发病或既往卒中未遗留明显后遗症，病前无心脏病史，在脑卒中发作时伴有心肌缺血、心肌梗死和(或)心律失常症状及相应的心电图改变，或病前有心脏病史，在脑卒中发作后心脏病症状加重，心电图出现新的异常。②无典型的心前区不适及疼痛。③心肌酶正常或稍高。④经超声心动图检查证实患者心脏结构无明显异常。

1.2.2 大面积大脑中动脉供血区梗死

大面积大脑中动脉供血区梗死(large middle cerebral artery infarction,LMCAI)是指颈内动脉主干或大脑中动脉主干闭塞造成的缺血、水肿和坏死导致的大面积脑梗，是最常见的大面积脑梗死类型之一。大面积脑梗死符合2000年全国脑血管病专题研讨会确立的脑卒中诊治意见^[4]，病灶直径≥5 cm，病灶面积≥2个脑叶，MR血管成像(MRA)或CT血管成像(CTA)显示颈内动脉颅内段或大脑中M1段闭塞。

1.2.3 神经功能评价

入选病例均于入院时、1月、3月、6月行NIHSS评分、mRS评分及BI评分。NIHSS评分分值越大，神经功能缺损越严重；BI评分分值越大，生活自理能力越好；mRS评分分值越大，生活自理能力越差。

1.3 研究方法

患者入院后，均常规行心电图检查，异常者须在2～7 d内复查，对患者行密切心电监护；于入院后第2天清晨空腹采血送检心肌酶谱及电解质检查。包括肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)及血K⁺、血Na⁺，有病情变化随时复查。记录所有患者的转归情况，密切随访，随访时间≥6月。比较LMCA梗死组与RMCA梗死组患者基本临床资料，脑心综合征发生率，1月内病死率，入院时、1月、3月及6月内NIHSS评分、BI评分及mRS评分。比较BHS患者与非BHS(nBHS)患者的病死率及各类评分(NIHSS评分、BI评分、mRS评分)有无统计学差异。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理。计数资料组间率及构成比的比较采用卡方检验。计量资料用均数±标准差(x±s)表示；计量资料的比较，当符合正态分布及方差齐性时，采用两独立样本t检验；当方差不齐时，用t’检验。时间因素单独效应分析用重复测量方差分析。以P>0.05示差异有统计学意义。

2 结果 2.1 LMCA梗死组与RMCA梗死组患者一般临床资料比较

LMCA梗死组与RMCA梗死组临床基本资料，包括年龄、性别、住院时间等差异无统计学意义(P>0.05)。LMCA组男性12例(60.0%)，RMCA组男性24例(70.6%)。两组患者均以老年患者多见，平均发病年龄分别为(65.25 ±10.98)岁、(62.12±13.27)岁。两组患者平均住院时长分别为(18.35 ±12.66)d、(18.94±15.67)d。两组患者生活史(吸烟、饮酒)，慢性基础病(高血压、糖尿病、高脂血症)患病率差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 LMCA梗死组与RMCA梗死组患者神经功能比较 2.2.1 两组患者病死率和BHS发病率比较

起病1月内病死率，LMCA梗死组3例(15%)与RMCA梗死组11例(32.4%)，两组比较差异无统计学意义(χ²=1.975,P>0.05)。BHS发病率，LMCA梗死组16例(80.0%)与RMCA梗死组22例(64.7%)相比，差异无统计学意义(χ²=1.413,P>0.05)。

2.2.2 两组患者各类评分比较

发病6月时，两组患者BI评分比较，差异有统计学意义(t=-3.161,P>0.05)。两组患者在1月、3月及6月时的NIHSS评分比较，无论是否继发心电图改变，差异均有统计学意义(P>0.05)；而在入院时，两组患者NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表 1、表 4)。LMCA 梗死组、RMCA梗死组，时间因素单独效应分析时，在入院时、1月、3月、6月神经功能比较，差异有统计学意义(P>0.05)。见表 1～表 6。

2.3 脑心综合征患者与非脑心综合征患者神经功能及病死率比较

起病1月内，BHS患者病死率34.2%(13例)与nBHS患者病死率6.3%(1例)比较，差异有统计学意义(P>0.05)。在入院时、1月时、3月时、6月时，BHS患者与nBHS患者各类评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表 7~表 10。

3 讨论

随着对大脑半球不对称性的进一步认识，近几年多项研究已经明确左右侧大脑半球发生急性脑梗死后，预后存在显著差异，尤其是在NIHSS评分方面存在显著差异^[5]。本研究动态观察了左右两侧大面积大脑中动脉梗死后NIHSS评分、BI及mRS评分的变化情况，发现LMCA梗死组与RMCA梗死组在一般临床资料、BHS发病率、1月内病死率、mRS评分等方面均无差异。

追述既往研究，关于半球偏侧性梗死对BHS的发生率的影响，本研究结果与张昆等的报道一致^[6]，脑梗死患者早期心电图异常率大小与左右半球无关。一个多中心研究也发现^[7]，左右两侧大脑半球梗死在1周内BHS发生率及90 d内的病死率无明显差异，但与右侧大脑半球梗死相比，在发病5年内，左侧大脑半球梗死发生猝死的风险更高^[8]，所以，还需随访更长时间来观察。由于岛叶是重要的自主神经中枢，而LMCAI几乎均会累及岛叶^[9]，有研究报道，右侧岛叶发生脑卒中时，比其他任何部位的脑卒中更易发生复杂及恶性心律失常^{[10, 11]}。但也有研究认为左侧岛叶梗死后，心血管事件的发生率高于其他部位^[12]。这些研究结果差异可能与双侧大脑半球对植物神经的支配作用中，存在支配的侧优势有关^{[13, 14]}。

本研究结果，发病6月时，两组患者BI评分有统计学意义，分析其原因可能是，BI评分侧重于评价右侧肢体能力，在发病6月时，LMCA梗死患者其右侧肢体功能已最大限度恢复，其生活能力最大程度改善，与RMCA 梗死患者出现差异。

本研究结果，在1月、3月及6月时，无论是否合并BHS，LMCA梗死组与RMCA梗死组患者的NIHSS评分比较，差异有均有统计学意义，而在入院时，NIHSS评分无统计学差异，此结果与Payabvash等的结果^[15]一致，左侧大脑半球梗死和右侧大脑半球梗死在入院时NIHSS评分、治疗率、中风危险因素和早期临床预后等方面没有差异。可能是入院时患者处于急性期，其神经功能缺损症状较重，甚至意识不清，尚不能评估其语言、肌力、视野等功能，从1月开始，患者神经功能开始恢复，左右侧半球NIHSS评分开始出现差异，差异原因可能有：①NIHSS评分过多强调语言功能，可能导致对优势大脑半球评分更高，而低估了右侧大脑半球的急性大面积脑梗死的严重程度；②有研究表明^{[16, 17]}，左侧大脑半球代谢率高于右侧。左侧大脑半球的最大供应血管左颈总动脉直接由主动脉弓发出，血流量多于右颈总动脉，当血管闭塞后，左侧大脑半球对缺血更敏感，致使代谢率下降更明显，致使左侧大脑半球的损害重于右侧^[18]。

本研究结果，BHS患者病死率高于非脑心综合征患者，考虑原因可能大动脉闭塞引起的大灶性脑梗死，累及自主神经系统，使其发生功能障碍，间接地引起冠状动脉痉挛与收缩，影响心脏收缩功能，从而又使脑血液循环发生障碍，引起脑水肿直接影响脑干心血管中枢，出现血压、心功能及心电图的改变。如此反复形成恶性循环，增加其病死率。

总之，LMCA 梗死组与RMCA梗死组患者在NIHSS评分方面存在差异，由于本研究时间短、样本量少，未对心电图改变进行分类分析，有待将来更多设计全面的大样本多中心研究来进行更深入的探究。