基底动脉急性闭塞尽管发病率很低，但起病急，进展快，预后差，若不积极治疗，90%的患者可能死亡，即使幸存，生活质量也差^[1]。现将本院近4年来采用血管内机械再通治疗基底动脉急性闭塞患者7例的临床资料总结汇报如下，拟初步评估治疗方法的可行性和安全性。

1 一般资料和方法 1.1 一般资料

男4例，女3例，年龄48~74岁，平均62岁。发病时间4~10小时，平均6.5h。既往有高血压合并冠心病者4例，冠心病合并房颤者1例，风心病合并二尖瓣狭窄合并房颤者2例。入院临床表现为：意识障碍、呕吐、偏瘫4 例；眩晕伴恶心呕吐、偏瘫2例；意识障碍、四肢瘫痪1例。7例患者术前美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)评分9~18分，平均14.8分(具体见表 1)。头部 CT无颅内出血，CTA提示基底动脉闭塞，均无静脉溶栓禁忌证，在术前均按总量为0.9 mg/kg 静脉给予重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA)，先缓慢静脉推注总量的10%，剩余总量的90%在1小时内静脉泵完。所有7例患者家属均要求积极治疗并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

所有患者均采用局部浸润麻醉，躁动明显者给予镇静。全身肝素化，右侧股动脉穿刺，路图下将 6F 导引导管置入椎动脉，造影证实基底动脉闭塞，将导引导管置入V2 段远端，微导丝引导微导管(Rebar-18，EV3 公司，美国)通过闭塞段血管，撤出微导丝，经微导管造影显示基底动脉闭塞远端血管通畅后，将微导丝头端置入较粗大的一侧大脑后动脉，撤出导丝再次微导管造影，确认微导管在血管腔内。行导引导管造影，若基底动脉闭塞再通且狭窄＜50%，则不行支架成形术；若基底动脉闭塞再通且狭窄≥50%，球囊(Gateway，Boston，美国)扩张后置入自膨式支架(Wingspan，Boston，美国)或者直接置入球扩支架(Appollo，微创，中国)行狭窄血管成形术。导引导管造影显示基底动脉闭塞未再通者，经微导管置入4 mm×20 mm Solitaire AB支架(EV3 公司，美国)，回撤微导管使支架在血管闭塞段展开，停留5～8 min使支架与血栓充分融合，将支架与微导管轻轻撤入导引导管，回撤过程中，回抽微导管内血液，减少血栓破碎后脱落堵塞远端血管的发生风险。再次导引导管造影，了解闭塞血管是否再通，若基底动脉闭塞再通且狭窄≥50%，球囊(Gateway，Boston，美国)扩张后置入自膨式支架(Wingspan，Boston，美国)或者直接置入球扩支架(Appollo，微创，中国)行狭窄血管成形；若基底动脉闭塞再通且狭窄＜50%，不行支架成形术；若闭塞血管未再通，可以再重复上述步骤拉栓2次，但总次数不能超过3次。术中造影见图 1。术后严格控制血压，维持在110/70 mmHg左右，警惕出血可能。术后即行Dyna CT，次日复查头部CT，了解有无出血。若确认无出血，未置入支架者术后仅给予低分子肝素钙4 000 μq12h×3 d，扩容；置入支架者，术后给予替罗非班2 ml/h×24 h后改口服双抗6周，拜阿司匹林终生。术后密切观察患者生命体征及神经功能变化，若恶化即行头部CT检查。

2 结果

血管造影发现，基底动脉上段闭塞1例，上段和中段闭塞2例，中段闭塞4例。其中，1例患者(发病4小时治疗，NIHSS 9分)经微导管穿过闭塞段血管后造影发现闭塞血管再通，狭窄＜50%，未行支架术，住院1周后出院，3月后改良RANKIN量表(Modified RANKIN Scale,mRS)1分；另有1例患者经过1次拉栓后基底动脉再通且无明显狭窄，2周后出院，3月后mRS 2分；2例患者经过2次拉栓后基底动脉再通且无明显狭窄，其中1例术后复查CT出血，1周后死亡；3例患者经过1次拉栓后血管再通，但血管狭窄均大于50%，其中1例狭窄达90%，3例均行血管支架成形术(Wingspan 2例，Appollo 1例)，1例术后出血并3天后死亡。所有7例患者术后即刻Dyna CT均未见颅内出血，但2例患者次日上午复查头部CT有脑干腹侧和丘脑出血，均在1周内死亡。

3 讨论

基底动脉闭塞多起病急，进展快，自然病程预后差，致死、致残率很高，一度缺乏特别有效的治疗手段。但随着介入材料的发展和治疗方法的进步，急性基底动脉闭塞患者的预后有了明显改善。文献^[2]指出脑动脉闭塞后早期再通仍然是改善预后最有效的因素。血管再通的目的是挽救缺血半暗带，使梗死面积及神经功能缺损减小到最低。目前常用的血管再通手段有静脉溶栓、动脉溶栓、机械取栓。相比动静脉溶栓，机械取栓具有更直接、开通快、开通率高等优点^[3]。

由于颅底Willis动脉环的存在和后循环自身侧枝循环丰富，通常认为后循环供血区脑组织对急性缺血的耐受时间更长，因而有更长的治疗时间窗。有报道^[4]，对发病后26 h的患者行基底动脉再通治疗，仍取得良好的临床结局。但也有学者持不同的观点，如BASICS 试验中再通时间超过9h的患者，无良好的临床预后^[5]；Vergouwen^[6]报道基底动脉闭塞超过9h，尽管取得了血管再通，仍然预后不佳。本组7例患者发病时间为4~10小时，平均6.5h，均顺利实现了再通，但通过表 1可见发病时间短的患者预后更好。但也有1例发病时间超过9小时、开通后置入支架的患者取得了较满意的效果，术中见该患者双侧后交通动脉开放、双侧小脑后下动脉发达，患者预后较好可能与良好的代偿有关。基底动脉急性闭塞自然病程预后差，尽管有些患者错过了9h的时间窗，作者认为仍然可以采取积极的血管再通，若存在良好的侧枝循环，患者可能获得良好的预后。本组有房颤病史的3例患者就诊时间均更短，可能与家属良好的保健意识有关，2例患者取得较满意的效果。Ottomeyer等^[7]认为患者预后与基底动脉闭塞时间密切相关。因此，应尽可能更早更快地实现基底动脉闭塞的再通，恢复血流以改善预后。

基底动脉急性闭塞的再通方法应当根据闭塞的原因进行选择。基底动脉急性闭塞的病因主要 为血管狭窄基础上局部血栓形成和栓塞。椎-基 底动脉交接处、基底动脉近中段闭塞多为动脉粥样硬化性狭窄基础上的急性血栓，基底动脉上段闭塞多为栓塞所致^[8]。

对存在颅内大动脉狭窄的患者，尽管通过溶栓或取栓实现了血管再通，也会因原发的血管狭窄而有很高的再发卒中的风险，这类患者应采用支架置入解除血管狭窄^[9]。血栓栓塞导致的基底动脉急性闭塞，血栓多来源于心脏，如房颤患者的附壁血栓脱落，多为陈旧性血栓且负荷大，药物难以溶解，采用机械取栓可能是最佳选择，因其能即刻最大程度的清除血栓。Solitaire AB是一款自膨式、可多次释放和回收的镍钛合金支架，相对于Trevo Provue、MERCI装置和Penumbra，价格便宜且易操控。文献报道，在急性脑动脉闭塞中的再通率达到90%^{[10, 11]}。本组7例患者中有4例因基底动脉狭窄急性血栓形成。其中3例经过Solitaire AB拉栓后实现了再通，因局部血管狭窄均＞50%而行血管支架成形术，1例中度残疾，1例患者术后出血死亡，1例植物生存。2例患者预后差，可能与年龄大、发病时间长、术前NIHSS评分高、出血等有关。本组中也有3例患者经过Solitaire AB拉栓后实现再通，造影未见明显的血管狭窄，此3例患者均有房颤病史，考虑心源性栓子脱落可能性大，术后常规抗凝治疗，2例患者恢复可，1例患者出血死亡，出血是否与2次拉栓血管损伤、缺血再灌注有关尚不得知。本组7例患者中有3例预后差，与文献报道的结果相当^[2]。

基底动脉急性闭塞发病症状多样，特异性不突出，且临床预后多不良，早发现及早期干预，对病情估计及提高就治率有积极的临床意义^[12]。对于突发眩晕伴恶心呕吐、意识障碍、四肢瘫痪、偏瘫且颅脑CT无出血的患者，高度警惕基底动脉急性闭塞的可能，既往史特别是合并房颤可能对诊断提供帮助。头颈部CTA检查简便快捷，灵敏度高。若条件允许可行MRI检查，了解梗死范围。基底动脉及其分支向双侧丘脑和脑干供血，一旦急性闭塞，危害极大，故一经诊断应积极治疗。若无溶栓禁忌，根据国际指南推荐静脉使用rt-PA，为后续的机械再通争取机会。当然，也需要考虑患者NIHSS评分、年龄、发病时间及家属治疗态度等因素。未明确病因的情况下使用rt-PA，可能有些激进，对栓塞的患者效果不佳；但病因若是新鲜血栓形成，第一时间使用rt-PA能使患者获益^[13]，本组有1例患者经微导管和微导丝穿过闭塞血管后造影，发现血管已经再通，可能也与rt-PA作用有关，本例患者也恢复良好。

本组病例数较少、平均年龄较轻、术前NIHSS评分较低，尽管取得比较满意的效果，可能缺乏代表性。结合我们的初步经验，机械再通的成功率高，是基底动脉急性闭塞有效、可靠的治疗方法，特别适用于栓塞或有溶栓禁忌的患者，机械再通可能是唯一的选择，但也存在血管内皮损伤、血管壁穿孔以及出血的发生风险。