高血压脑出血是神经外科常见的急重症，其高死亡率和高致残率已经成为危害人类健康的重大疾病之一^[1]，其中以基底节区脑出血最为多见，约占全部高血压脑出血的40%～50%^[2]。对于中等量(30～60ml)且未形成脑疝的基底节脑出血，常用的外科治疗措施为钻孔引流术和小骨窗显微血肿清除术，哪一种术式更具优势目前仍存在一定争议。回顾性分析我科自2013年6月～2015年9月，共收治中等量基底节区脑出血58例，术前告知两种手术的利弊及相关风险并征得家属同意后，其中28例采用钻孔引流手术(A组)，30例采用小骨窗显微手术组(B组)，对比临床效果，现报道如下。

1 对象与方法 1.1 入选标准

(1)入选病例均符合第四届全国脑血管会议修订的HICH诊断标准^[3]，排除非高血压性原因引起的基底节区脑出血；(2)头颅CT显示为基底节区脑出血，按多田公式计算血肿量约30～60ml；(3)术前均未发生脑疝，术前GCS评分7～11分；(4)手术时间距发病时间＜24 h；(5)无凝血功能障碍或严重心肺疾病等常规手术禁忌；(6)家属同意手术；(7)随访资料完整。

1.2 临床资料

两组病人年龄、出血量、患侧FA值、术前GCS评分及手术时机等无统计学差异(P>0.05，见表 1)。

1.3 DTI图像处理及分析

术前及术后2周均行MRI平扫+DTI。DTI采用单次激发自旋回波-平面回波技术(Single-shot echo planar imaging SSEPI)，采集时间为224s。检测后使用分析软件PRIDE获得FA图，参照相应层面的T2W1图，在FA图上血肿下方的大脑脚区锥体束行程区域，两侧对称部位设置面积分别为24 mm²、26 mm²、36 mm²的感兴趣区域(regions of interest，ROI)，测量各向异性分数(FA)。

1.4 手术方法

钻孔引流组 术前行MRI平扫时用头皮标记物(美敦力导航专用mark)准确定位血肿，选择血肿层面最厚，距离头皮最近作为穿刺点，同时避开侧裂区血管及Wernicke(区等)重要功能区，在MRI上测量出血肿中心与头皮标记物距离，确定引流管留置深度。常规消毒，铺巾，穿刺点用稀释后浓度为0.5%的利多卡因局部浸润麻醉至骨膜，用直径0.4 cm的T型颅锥沿穿刺点垂直锥颅，一次性锥穿头皮、颅骨及硬膜，当有明显落空感后再进0.3 cm，以突破硬膜，置入直径0.3 cm硅胶引流管至血肿中心，可见暗红色粘稠状血液流出，用5ml注射器缓慢抽出液态血肿，如有阻力，停止抽吸，并用生理盐水冲洗血肿腔，固定引流管，放低持续闭式引流。术后用尿激酶注入血肿腔溶解残余血肿，方法为用尿激酶10万单位溶于20 ml生理盐水，注入5 ml并夹闭引流管，2 h后开放引流管，2次/d。术后第1 d、第3 d、第5 d分别复查头颅CT，血肿清除大于85%后拔除头部引流管。

小骨窗显微手术组 术前定位方法同上组，气管插管全麻，于颞骨上平行于侧裂体表投影做一长约5cm手术切口，全层切开头皮并撑开器固定，电钻钻孔后用咬骨钳扩大形成直径约3cm小骨窗，然后“十”字切开硬脑膜，在颞中回行脑穿针穿刺确认血肿后，显微镜下造瘘颞中回皮层直至血肿区，清除血肿后确定无活动性出血，常规放置引流管并缝合硬脑膜。

两组病人术后均给予止血、预防感染、适量脱水、控制血压、神经营养、维持水电解质平衡、高压氧、康复训练等综合治疗。

1.5 统计学处理

记录两组术后第1天血肿清除率，手术时间，术中出血量，再出血，颅内感染，术后2周FA值，术后3个月GOS评分。应用SPSS 18.0统计软件，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用两样本t检验，计数资料的组间比较采用χ²检验，以P＜0.05为差异有统计学意义(见表 2)。

2 结果

两组病人均未出现死亡病例，其中A组有2例因术中血肿进行性扩大致脑疝形成，改行开颅血肿清除去骨瓣减压术。B组有1例在术后24小时内再次出血，血肿量约15 ml，经保守治疗治愈，考虑可能与术后血压波动较大有关。在血肿清除率方面，B组优于A组(P＜0.01)，在再出血及颅内感染方面，二者并无明显区别(P>0.05)，而在手术时间，术中出血量，术后2周FA值，术后3个月GOS评分，A组均优于B组(P＜0.05)。差异有统计学意义。

3 讨论

基底节区脑出血致残的重要机制即皮质脊髓束(CST)的损伤。早期基底节区血肿主要是通过推移、挤压等方式破坏CST，随后的一系列病理生理改变，包括脑水肿、脑组织缺血坏死以及血肿逐渐出分解毒性产物引起了CST的继发性损害。积极的外科手术目的在于尽早解除血肿对CST的压迫，打断后期的病理生理恶性循环。弥散张量成像技术(DTI)是目前惟一可用于活体研究 CST 的无创成像技术^{[4, 5]}，其基本原理是利用组织中水分子弥散运动的各向异性特征进行成像。因此可以用来评估脑出血所导致的CST损害及预测远期神经功能恢复情况^[6]。分析DTI数据的参数主要有平均弥散率(mean diffusivity，MD)、各向异性分数(fractional anisotropy，FA)、表观弥散系数 (apparent diffusion coefficient，ADC)等。其中FA 值是指水分子弥散的各向异性与总弥散张量的比值，其范围为0～1，0代表最大各向同性弥散，1代表最大各向异性弥散。FA值的大小与髓鞘完整性、神经纤维束致密性和排列方向一致性等均密切相关，是分析CST完整性的量化指标^[7]。FA值越小，表示神经纤维发生损害越严重，传导功能越差^[8]，反之亦然。FA测量之前需选择感兴趣区域(ROI)，根据传导束的解剖走行，常用ROI包括大脑脚区、内囊后肢及放射冠。许多研究表明^{[9, 10, 11]}，大脑脚区的FA值对于评估基底节出血患者的远期肢体功能恢复更具价值。对于术后何时行DTI检查更能准确评估预后目前尚无定论，Wang等^[12]认为，发病2周后的DTI比发病3天内的DTI更具评估价值。由于脑出血后CST本身存在一个动态进行性的神经损伤加重过程，表现为发病后随着时间延长，FA值出现进行性下降。两组病例研究中术后2周FA值均较术前FA值明显下降。其中以B组FA值下降更为明显，且B组术后3个月GOS评分同样低于A组，提示术后2周FA检查结果与远期肢体功能恢复呈正相关联。

小骨窗显微手术又称为锁孔手术，该术式兼顾钻孔引流及大骨瓣开颅血肿清除的优点^[13]。既是微创，又可在直视下清除血肿并彻底止血，切口及骨窗均较小，可减少术中脑组织无效暴露，尽快解除血肿对CST的压迫。 但也正因为由于骨窗较小，存在术野较深时由于显微镜光线衰减效应致视野不佳，往往需要过度牵拉正常脑组织以清除颅内血肿。对于长轴为主的基底节区血肿，显微镜下小骨窗更容易存在视野死角，导致血肿清除不彻底等。同时术中在吸除血肿及电凝止血过程中可能存在对于正常的CST造成不可逆损伤。这也可能解释了为什么B组病人虽术后血肿清除率更高，但术后2周FA值及术后3个月GOS评分均较钻孔引流的低，偏瘫肢体功能的远期恢复也较钻孔引流术的差。

相较于小骨窗显微手术，钻孔引流术床边局麻下即可进行，操作简便，切口更小，手术时间短，出血量更少，只要对引流管置入血肿中心深度准确测量后，手术本身并不会伤及正常的CST。在钻孔引流过程中，首次能抽出约1/3～2/3血肿量，即可迅速降低颅内压的作用及缓解对正常CST的压迫。术后联合尿激酶溶解残余血肿，血肿清除同样彻底，对后期恢复有利。尤其对于高龄体弱，存在严重基础疾病，无法耐受开颅手术者，行钻孔引流术更不失为良好的选择。当然，钻孔引流同样存在一定的弊端，如无法做到有效止血，A组中有2例由于术中血肿进行性增加而改行开颅手术。术后反复的尿激酶注入理论上可能存在增加颅内感染的风险，但A组经严格无菌操作并未见明显增加颅内感染概率。

本研究表明，DTI作为一项无创评估CST的技术，可以清楚显示脑出血后继发CST的损害，并通过FA值数据量化损害程度，是早期评估基底节区脑出血预后的有效工具。相对于小骨窗显微手术，钻孔引流治疗中等量基底节区出血创伤更小，手术时间更短，术后恢复更快，疗效确切。当然，由于本研究样本量不大，需更大的样本量加以证实。