动脉瘤性蛛网膜下腔出血 (aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH)是临床常见的脑血管危重症之一，其导致的脑血管痉挛(cerebral vasospasm，CVS)相关性脑血流减少致迟发性脑缺血(delayed cerebral ischemia,DCI)是导致患者致死、致残的主要原因^[1]。因此早期判断脑血流变化，及时干预可能改善DCI预后。我科自2015年5月至2016年5月应用TCD对收治入神经外科ICU的85例aSAH患者进行连续监测，及时采取积极措施，取得良好临床效果，报告如下。

1 资料与方法 1.1 研究对象

研究连续纳入2015年5月至2016年5月入我院神经外科ICU的85例CT明确诊断为SAH的患者。所有患者24h内完善脑血管造影检查，明确动脉瘤诊断，根据具体病情选择行动脉瘤栓塞术或开颅动脉瘤夹闭术。术后均入神经外科ICU。

一般资料：男40例，女45例，年龄15～68岁，平均(35.5±8.7)岁。入院GCS评分3～5分25例，6～8分50例，10～12分10例，GCS平均值(7.5±1.0)分。Hunt-Hess分级Ⅰ级8例，Ⅱ级10级，Ⅲ级36、Ⅳ级26例，Ⅴ级5例。改良Fisher分级Ⅰ级8例，Ⅱ级20例，Ⅲ级30例，Ⅳ级27例。多发性动脉瘤10例，单发动脉瘤75例，前交通动脉瘤31例，后交通动脉瘤41例，大脑中动脉瘤10例，小脑后下动脉瘤2瘤，基底动脉分叉处动脉瘤1例。合并硬膜下血肿15例，脑内血肿20例，脑室积血18例。术前双侧瞳孔散大5例，一侧瞳孔散大15例。手术80例，其中开颅动脉瘤夹闭50例，介入治疗30例，5例因身体原因或家属拒绝手术。排除标准：①造影证实为血管畸形、凝血功能障碍及其他非动脉瘤性病因导致的SAH；②因各种原因不能接受TCD监测的患者。本研究已通过医院伦理委员会同意，患者均知情同意。

1.2 TCD监测

本组研究均选取大脑中动脉为监测对象。使用德国DWL公司生产的Multi Dopl 2型经颅多普勒，2MHz探头探测颞窗，探测术侧或病情严重侧大脑中动脉(MCA)，探测深度35～65 mm,数据为收缩期峰值血流速度(Vs)/舒张期峰值血流速度(Vd)，计算平均血流速度(mean cerebral blood flow velocity，MBF)、血管搏动指数(PI，Vs- Vd/ MBF)。脑血管痉挛定义为TCD测得平均流速(MBF)≥120 cm/s，Lindegaard比例≥3。入监护室期间每日TCD监测直至转出，监测天数8～15 d，平均(11.05±1.56)d，监测至MBF、PI稳定达48 h或DCI确诊时终止。TCD监测由有资质的同一医师完成。

DCI定义及治疗方法：DCI指SAH后初期无脑缺血表现，3d后出现与某一动脉痉挛或闭塞相一致的神经功能缺损，或与血管痉挛相关的CT/MRI低密度表现，但要排除药物、癫痫、脑积水等因素。对DCI治疗包括：维持等容和正常循环血量、诱导提高血压、应用尼莫地平治疗^[1]，另外部分患者行脑室外引流、腰大池置管、抗癫痫治疗及维持电解质、血糖平稳。

统计学分析：采用SPSS 18.0软件统计分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，独立样本间比较采用t检验，组间及组内采用方差分析，两组GOS评分Mann-Whitney，以及卡方或Fisher检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

发生DCI的情况：根据诊断标准，本组30例aSAH患者纳入DCI组，余下55例纳入NDCI组。其中DCI发生在第3～5d的8例(占DCI组的26.7%)，6～8d的17例(56.7%)，9d以上的5例(16.6%)。

TCD监测结果：两组患者MBF、PI值的监测可见(表 1、2)，DCI组MBF较入院首测明显增加(p=0.000)，PI值增加不明显(p＞0.05)。非DCI组MBF、PI值与入院首测无明显改变 (p＞0.05)；

3 预后

DCI组保守治疗25例，去骨瓣、脑室置管等手术治疗5例。GOS预后评分(表 3)，DCI组良好率显著低于NDCI组(P=0.001)，DCI组中残、植物生存率明显高于NDCI组(P=0.043，0.041)。两组重残、死亡率无统计学意义(P=0.339，0.122)。

4 讨论

典型的脑血管痉挛多在aSAH后第3～5d开始出现，第7～10d达高峰，持续2～3w后逐渐缓解^[3]。本组DCI大部发生在第6～8d(17例占DCI组的56.7%)，由此认为DCI发生的高危期在脑血管痉挛的高峰期范围内。因此，我们提倡对aSAH患者TCD监测的时间窗应达到7d以上。CVS 相关性DCI与临床分级、SAH出血量、炎症反应、电解质失衡等多因素相关^{[4, 6]}。Foreman^[6]提出入院时Hunt-Hess 4~5级，改良Fisher分级3~4级均为DCI发生的高风险因素。有文献报道^[5]30%动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)可并发DCI，并可造成15%～40%的患者致残或致死。DCI的发生被认为是aSAH患者病情恶化甚至死亡的主要独立因素之一。本组患者DCI发生率(35.3%)，并且DCI组内致残、致死率为76.7%，均高于文献报道，考虑为本组患者中Hunt-Hess、改良Fisher分级比例偏高有关。目前临床研究主要关注如何早期预警DCI以及及早干预。尤其对于昏迷或镇静治疗中的aSAH患者，临床上很难通过早期症状发现DCI，故此类患者应为监测重点人群，TCD临床意义尤为凸显。本组资料显示，DCI组GOS评分的不良预后发生率(中残及植物生存率)显著大于NDCI组。因此，DCI的早期诊断、及时有效干预可能对aSAH的预后恢复有积极作用。目前美国心脏协会(American Heart Association,AHA)/美国卒中协会(American Stroke Association,ASA)指南推荐TCD作为aSAH后脑血管痉挛的常规监测工具^[1]。Carrera等^[7]发现脑血流速度增快与DCI发生率有明显正相关性，且早于DCI患者临床表现变化之前。因此TCD监测脑血流动力学可以预测DCI的发生。Kumar等^[2]进行系统综述和Meta分析指出TCD预测脑血管痉挛后发生DCI的敏感性为90%(95%CI 77%~96%)，阴性预测值(NPV)为92%(95%CI 83%~96%)，提示TCD判断脑血管痉挛，能准确预测DCI的发生，具有很高的敏感性和阴性预测价值，为TCD监测的准确性提供了依据。本组资料显示DCI组患者确诊时MBF值及较入院时显著增加而PI值无显著变化；同时，NDCI组的上述三组数值无显著变化。我们认为：证实了脑血流速度与DCI发生的明确相关性；血流速度变化要早于和颅内压明确相关的PI值，可能与颅内压尚处代偿期时舒张期血流速度无明显减少有关，此进一步证明MBF增快要早于DCI等颅内显著变化之前，起到了较好的预警作用，同时采用相关干预措施，使DCI组治疗有效率(良好+中残)为 76.6%，取得良好临床疗效。同时，本研究不足之处在于，DCI的临床诊断应结合CT灌注成像，因重度脑血管痉挛时TCD反而表现为流速减慢，故而漏诊。总之，TCD可在床边对患者进行无创、连续、迅速和安全的监测，客观反映颅内血流动力学变化，尽早预警 DCI发生风险并予以干预从而最大限度降低与DCI相关的并发症，具有临床应用前景。