侧脑室肿瘤在中枢神经系统肿瘤中较少，包括位于侧脑室额角、体部、三角区、枕角和颞角的肿瘤，其位置深在，治疗上首选为显微手术^[1]。侧脑室肿瘤局部解剖关系较复杂，术中易伤及重要血管及神经结构，导致严重的后果，是神经外科手术的难点。本文分析了华中科技大学同济医学院附属协和医院神经外科于2006年3月~2013年4月间行显微手术治疗的42例患者临床资料，现报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

42例患者中，男性17例，女性25例。年龄1.25岁~67岁，平均35.8岁。病程1天~5年，平均11月。

1.2 临床表现

头痛、头昏34例，恶心呕吐11例，视力障碍8例，共济失调5例，肢体运动障碍4例，认知障碍3例，癫痫发作3例，意识障碍3例，语言功能障碍1例。

1.3 影像学检查

42例患者中41例进行了MRI平扫与增强检查，1例因脑室出血急诊手术，仅行CT检查。4例患者行MRA/MRV检查。23例肿瘤位于三角区，8例位于额角、室间孔区，4例位于体部，2例位于枕角，2例位于颞角，2例位于双侧脑室，1例为侧脑室内多发。28例患者合并不同程度脑积水。肿瘤最大径1.5 cm~9.1 cm，平均5.3 cm。

1.4 治疗方法

42例患者均行显微手术治疗，其中2例合并严重脑积水术前行侧脑室外引流术降低颅内压。42例患者中7例行经额中回入路，2例行经纵裂-胼胝体前入路，18例行经顶上小叶入路，15例行经颞叶皮质入路。21例恶性肿瘤患者中8例患者同时行术后放、化疗，3例患者仅行术后放疗，1例患者仅行术后化疗。失访4例，其余5例患者因经济原因未行术后辅助治疗。

2 结果 2.1 病理诊断及手术切除程度

脑膜瘤14例(均全切, 图 1)，星形细胞肿瘤12例(全切4例，次全切7例，大部切除1例)，脉络丛乳头状瘤5例(均全切)，室管膜瘤3例(次全切2例，大部切除1例)，少突胶质细胞瘤3例(全切2例, 大部切除1例)，中枢神经细胞瘤2例(全切1例，次全切1例，图 2)，室管膜下瘤1例(全切)，神经鞘瘤1例(全切)，弥漫性大B细胞淋巴瘤1例(次全切)。

2.2 手术结果

42例患者经术中观察和术后影像学复查证实28例全切(66.7%)，11例次全切(26.2%)，3例大部切除(7.1%)。良性肿瘤均实现全切，全切率100%。42例患者术后死亡2例，手术死亡率4.8%。其中1例为少突胶质细胞瘤(WHOⅡ级)患者，术后当日发生术区硬膜外血肿，急诊行血肿清除及去骨瓣减压术，2日后手术骨窗后方再发硬膜外血肿，再次行血肿清除及去骨瓣减压术，术后长期昏迷，于术后第18天死亡。另外1例为室管膜下巨细胞星形细胞瘤患者，术后持续高热昏迷，于术后第9天死亡，考虑为术中损伤深静脉所致。

2.3 随访及预后

40例出院患者共随访36例，失访4例，包括室管膜瘤1例(次全切)、星形细胞瘤2例(1例全切，1例大部分切除)、少突胶质细胞瘤1例(大部分切除)。随访时间39~97月，平均70月。随访中肿瘤复发7例，其中1例再次手术后长期存活，6例未行手术治疗，最终死亡。除4例失访外，获得预后资料的38例患者按照格拉斯哥预后分级(Glasgow Outcome Scale)统计结果为：GOS 1分(死亡)8例，3分(重度残疾)2例，4分(轻度残疾)3例，5分(预后良好)25例。

3 讨论

侧脑室肿瘤的显微手术入路较复杂。根据进入侧脑室的方式不同，手术入路可分为经皮质造瘘入路和经胼胝体入路；按进入侧脑室的方向不同，则包括前入路、后入路和下入路^[2-4]。前入路包括经额中回入路、经扣带回入路以及经纵裂-胼胝体前入路，用于治疗位于侧脑室额角、体部前部、室间孔区等处的肿瘤。后入路包括经顶上小叶入路、经枕叶皮质入路以及经纵裂-胼胝体后入路，用于治疗位于侧脑室体部后部、枕角、三角区的肿瘤。下入路包括经颞叶皮层入路、经颞下入路以及经额颞后部入路，用于治疗位于侧脑室颞角和三角区的肿瘤^[1]。

不同的手术入路有其各自的优缺点，经皮质造瘘入路容易到达侧脑室，手术视野佳，但可能损伤皮质功能区，并且容易引起术后癫痫^{[5, 6]}。经胼胝体入路只需切开胼胝体即可进入侧脑室，不会损伤皮质功能区、视辐射等重要神经结构，术后癫痫发生率低，但视野较小、可能引起失连接综合征。若损伤位于中线处的桥静脉可引起基底节区脑梗塞等严重后果^[7]。理想的手术入路应该能尽量避免损伤皮质功能区、经过最短距离到达肿瘤、充分显露病变、快速处理肿瘤供血动脉减少出血，同时应尽量减少对脑组织的牵拉。术前应充分评估患者病情，根据肿瘤的位置、大小、起源、生长方向、血供、静脉回流、脑室大小、是否位于优势半球等综合考虑，确定最佳手术入路^{[8, 9]}。

我们制订手术策略时应考虑：(1)肿瘤位置。根据肿瘤的位置初步判断手术方式，选择距离肿瘤最近的入路进入侧脑室。(2)肿瘤大小和生长方向。若肿瘤体积较小且靠近中线生长，或从中线向双侧脑室生长，则应尽量选择经胼胝体入路。若肿瘤体积较大且向侧方生长，则应尽量选择经皮质造瘘进入侧脑室。(3)肿瘤的血供和引流静脉。术前充分评估肿瘤的供血动脉和引流静脉有助于手术入路的选择，合适的手术入路应快速找到供血动脉并加以处理，并尽量避开重要的深静脉。(4)脑室大小。若患者脑室大小正常，则采用经皮质造瘘入路对脑皮质损伤较大。经胼胝体入路可避免此问题。若患者脑室扩大，脑皮质变薄，选择经皮质造瘘入路手术可能不会造成严重的皮质损伤。(5)肿瘤是否位于优势半球。对于位于优势半球的肿瘤设计手术入路时应避免对皮质功能区的损伤。可考虑经胼胝体入路，或远离皮质功能区的皮质造瘘入路。(6)若肿瘤体积巨大，可考虑手术入路的联合应用。

本组应用到的手术入路包括：(1)经额中回入路：适用于切除位于单侧侧脑室额角以及体部前部的肿瘤，尤其适用于向侧方生长的单侧额角巨大肿瘤。若肿瘤体积较小，靠近中线生长，或者跨双侧脑室生长，则不适宜采用该入路。本组有7例患者采用经额中回入路手术，实现全切4例，次全切3例。术后并发症包括语言功能障碍1例，肢体轻偏瘫2例。(2)经纵裂-胼胝体前入路：适用于切除位于侧脑室额角、体部前部以及体部中部的肿瘤，尤其适用于靠近中线生长、体积较小，或者跨双侧侧脑室生长的肿瘤，可一次手术同时处理两侧脑室内肿瘤。相比经额中回入路，该入路对额叶皮质的牵拉程度更小，所以术后发生语言、运动功能障碍的情况更少；并且没有切开脑皮质，术后发生癫痫的机会更少。缺点在于术后可能出现暂时性缄默症、视觉言语分离综合征、短时记忆功能障碍、失用症和命名障碍等并发症^[10]。本组有2例患者采用该入路手术，均为大部切除，术后并未出现失连接综合征等胼胝体切开症状。(3)经顶上小叶入路：适用于切除位于侧脑室体部后部和三角区的肿瘤，尤其适用于三角区内向侧方生长的巨大肿瘤。因为避开了顶叶感觉中枢、颞上回后部和角回的语言中枢等重要皮质功能区，经顶上小叶入路常用于优势半球侧脑室肿瘤的切除^{[4, 11]}。皮质切口位于顶上小叶。经顶上小叶入路到达三角区的距离短，可以早期处理脉络膜后动脉，且能避开重要皮质功能区，故应用广泛。本组有18例患者采用该入路，实现全切12例，次全切5例，大部切除1例。术后并发症包括轻偏瘫2例，视野缺损1例，癫痫发作1例。(4)经颞叶皮层入路：适用于切除位于颞角中后部，或位于三角区并突入颞角生长的肿瘤。其优势在于进入颞角后能早期显露来自脉络膜前动脉的肿瘤供血动脉，在切除肿瘤前即可予以处理，故可显著减少术中出血。缺点在于若应用于优势半球的肿瘤切除，术后可能出现语言功能障碍^[12]。并且切开颞叶皮质容易损伤视辐射^[13]。本组有15例患者采用该入路，实现全切12例，次全切3例。术后并发症包括语言功能障碍1例，轻偏瘫1例，视野缺损1例，癫痫发作2例。

除了手术入路的选择，显微手术切除侧脑室肿瘤还应注意如下问题：(1)切开皮质时注意避开重要皮质功能区；(2)肿瘤切除前应在周围垫以脑棉片，防止血液、组织碎屑等进入脑室，阻塞脑脊液循环系统；(3)尽量在切开肿瘤前离断肿瘤供血动脉，以减少手术过程中出血；(4)肿瘤体积较大时应先行瘤内减压，再沿肿瘤周围分离切除，防止过度牵拉脑皮质；(5)术中注意保护丘脑、基底核、穹窿、深静脉等重要神经结构；(6)若肿瘤与重要神经组织粘连较紧，则不可强行全切，以免产生严重后果；(7)术前存在脑脊液循环梗阻时，术中应注意打通室间孔，恢复脑脊液循环通路，必要时可行透明隔造瘘；(8)肿瘤切除后电凝灼烧术野中的脉络丛，减少术后脑脊液的分泌；(9)肿瘤切除后注意止血彻底，用生理盐水反复冲洗脑室直至冲洗液清亮，防止脑室内残留血凝块、肿瘤碎屑等，尽量减少术后脑积水的发生^[14]。

本组42例患者中14例未全切，其中4例失访，随访中复发7例、未复发3例。复发病例包括4例WHOⅢ级星形细胞瘤、1例WHOⅣ级星形细胞瘤、1例WHOⅢ级室管膜瘤、1例弥漫性大B细胞淋巴瘤。未复发病例均为低级别肿瘤，包括1例WHOⅡ级星形细胞瘤、1例WHOⅡ级中枢神经细胞瘤及1例WHOⅡ级室管膜瘤，3例患者均行术后放疗。本组的经验认为在手术未全切的情况下结合术后放疗仍可以使低级别肿瘤患者长期生存。

侧脑室肿瘤毗邻丘脑、基底节区等重要结构，手术难度较大，需综合考虑肿瘤位置、大小、生长方向等因素确定手术入路。应用合适的手术入路及熟练的显微手术技巧可以让大部分侧脑室肿瘤患者得到较好的预后。