我国每年约有10%～14%的脑梗死发生在中青年(18～45岁)，而且半数以上患者发病早期即可出现认知功能损害^[1]，但认知功能的远期改变国内尚未见报道。由于青壮年是社会的中坚力量，担负着养育家庭、贡献岗位的重责，脑梗死幸存者需要重新获得较为复杂的生活、工作技能，因此，认知功能恢复是青年脑梗死后最为迫切的需求。国外最新的研究发现，由于中枢神经功能区域弥漫性损伤，青年脑梗死10余年后认知功能依然无法恢复^{[2, 3]}，而相关研究国内尚未见报道。本研究纳入部分青年脑梗死患者进行对照分析，识别远期认知功能障碍相关危险因素，为临床决策提供更充分的依据。

1 资料和方法 1.1 一般资料

选择2008年1月～2013年6月在我院就诊的青年脑梗死患者，选择标准：①发病时年龄18～45周岁，性别不限；②符合急性脑梗死诊断标准^[4]，首次发病同时随访期未出现复发性脑卒中、脑外伤、帕金森病等神经系统疾病；③了解本研究内容并签署知情同意书。排除标准：①精神疾病史；②药物、酒依赖史者；③脑肿瘤、脑积水、帕金森病等可致认知障碍的脑部疾患和全身疾患；④严重心、肝、肾和血液系统进展性疾病；⑤无法配合完成问卷调查。符合入选标准的患者58例，平均年龄(42.5±3.6)岁(38～45岁)，男性26例，女性32例。所有患者入院后均按照相关指南和临床路径给予降压、溶栓、神经系统保护剂等治疗，出院后嘱定期复诊。

1.2 认知功能评价

蒙特利尔认知量表(Montreal Cognitive Scale, MoCA)是一种认知功能快速筛查工具，该量表评定了许多不同的认知领域，包括注意与集中、执行功能、记忆、语言、视结构技能、抽象思维、计算和定向力。该量表总分30分，测试结果显示正常值为≥26分。如果受试者受教育年限≤12年，在测试结果上加1分，得分越高认知功能越好，适用于小学文化程度以上人群^[5]。

1.3 相关因素筛选 1.3.1 人口学资料

包括籍贯、性别、发病时年龄、教育程度、伴随疾病及嗜好。

1.3.2 病情资料

①TOAST分型：根据临床特点及影像学、实验室检查将脑梗死病因分为大动脉粥样硬化性卒中、心源性脑栓塞、小动脉闭塞性卒中或腔隙性卒中、其他原因所致的缺血性卒中和不明原因的缺血性卒中。②梗死部位分为左前循环、右前循环、后循环。③神经功能病变程度评价采用入院时美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS)、出院时Rankin修订量表评分(Modified Rankin Scale, mRS)。

1.4 活动能力评价

采用工具性日常生活活动能力(Instrumental Activity of Daily Living, IADL)评定量表(中文版)，该量表分别从上街购物、外出活动、食物烹饪、家务维持、洗衣服、使用电话、服用药物和处理财务8个方面进行评价，该量表总分24分，主要评价社会活动功能的能力，与其他评价自理能力的量表相比，更适合与有社交活动需求的患者，IADL评分 < 8可判定为活动功能障碍^[6]。

1.5 统计学处理

以SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计量资料使用“Kolmogorov-Smirnov”作正态性检验，符合正态分布的数据以均值±标准差(x±s)描述，组间比较采用独立样本t检验，非正态性分布数据以中位数(四分位间距)表示，组间比较采用Kruskal-Wallis检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ²检验；以认知功能障碍为因变量，采用Logistic回归筛选独立危险因素。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 一般情况

平均随访时间为5.5年(3.3～7.1年)，其中13例患者失访或拒绝复诊，3例死亡，完成随访患者42例；总体MoCA评分(27.4±3.7)分，认知功能属于正常水平。以诊断界值为分组标准，将所有患者分为认知功能正常组(18例)和认知功能损害组(24例)；两组在性别、教育程度、TOAST分型、伴随疾病及嗜好、是否接受溶栓治疗进行组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；认知功能障碍组的发病时年龄、NIHSS评分大于正常组，左前循环梗死、出院时mRS>2、复诊时IADL < 8比例均高于认知功能正常组(P < 0.05)。见表 1。

2.2 多因素相关分析

以认知功能损害为因变量，将表 1中有组间差异的因素(发病时年龄、入院时NIHSS评分、左前循环梗死、出院时mRS>2、复诊时IADL < 8)作为自变量进行Logistic回归分析，结果表明入院时NIHSS评分、左前循环梗死、出院时mRS>2、复诊时IADL < 8为认知功能障碍的独立危险因素(P < 0.05)。见表 2。

3 讨论

青壮年有更强的生存期望，对认知功能需求较高，因此相关危险因素的识别有助于认知功能损害的预防和进展。脑缺血直接造成神经元损害，是导致认知功能下降最主要的原因，本研究数据中入院时NIHSS、左前循环梗死、出院时mRS>2等因素均为脑梗死病情的直接反映，既往相关研究^[2]已经证实上述指标属于近期认知功能异常的危险因素，可见认知功能异常与脑梗死同步而且持续发展。认知功能与年龄的关系已经在很多研究中进行过探讨，但本研究的远期随访数据中未见明确相关性，可能由于过长的随访期出现了较多的伴随疾病，对认知功能有一定的影响，其中神经退行性病变的影响最为明显^[7]。同样，刘春红等^[8]对121例脑梗死患者进行随访，发现高血压、糖尿病、高脂血症、合并吸烟及饮酒等因素均可加重认知功能障碍，而本研究中房颤、高脂血症、饮酒史等因素均未能体现相关性，都可能与较长随访期有关。然而，本研究未同步收集脑梗死早期( < 3个月)认知功能的确切数据，无法确定认知功能变化的延续性，而该时期的病情评估对中远期预后有一定的临床意义，实际工作中应注意收集^[9]。

脑梗死后心理社会干预措施对预防和延缓认知功能障碍有肯定的作用，杨璇等^[10]对64例脑梗死伴认知功能障碍的患者进行心理干预，结果干预组记忆商提高、反应时间缩短、注意功能明显升高，但其干预时间只有6周。目前康复训练的时限临床尚无统一的认识，根据本研究结果笔者认为脑梗死后认知功能下降会长期存在，记忆力、运动和精细操作训练应及早和持续进行。

复杂的技能不仅依赖于机体的协调能力，更有赖于较强的认知功能，笔者在立项初期最感兴趣的是脑梗死认知功能障碍是否会影响活动能力。IADL量表对日常活动能力的测量较为敏感，对于阿尔茨海默病、脑卒中、心力衰竭等患者活动功能的评估已经有充分的研究^[11]。本研究对青年脑梗死患者长期随访发现，总体认知功能与IADL呈负相关，基本符合推测和病理生理学机制，而实际生活中两者互为因果的关系，认知功能的损害加重患者工作能力受限或障碍，从而造成恶性循环^[12]。对结果的解读应该注意一个问题，虽然IADL对复合社交能力的检测优于mRS，但IADL量表也只能评价8项基本日常活动技能，而日常活动功能(如职业表现、学习能力、计算机应用能力等)与青壮年生活质量明显相关^[13]，并没有在IADL量表中体现。同时，IADL在健康人群中认知功能也存在一定的变异性，但大部分没有病理学意义，检测工具敏感性较差也是既往研究未能明确青年脑梗死认知功能下降与活动能力损害相关性的主要原因。在缺乏更敏感的IADL评价方法的状态下，神经心理学或许可以为复杂的日常生活技能提供更准确的信息^[14]。

本研究的优点在于单中心研究，所有数据和信息的采集均由统一团队完成，减少收集和记录的偏移，同时患者的随访期也足够长，确认可以体现远期疗效。但也存在不足之处：①由于平均随访期在5年以上，数据无法体现脑梗死早期认知与活动功能的相关性；②部分慢性疾病会同时影响患者的认知和活动功能，而实际评价中无法将相关影响予以剔除；③本研究中女性比例稍高于男性，国外同类型研究中男性比例通常达54.1%～59.2%，结果的外延性受到一定的影响；④本研究并非前瞻性配对研究，结果只反映存活患者的症状；⑤研究并没有对患者的职业状态和生存质量进行综合评价，而两种因素对认知和活动功能有肯定影响^[15]。

综上所述，青年脑梗死患者远期认知功能处于正常水平，但有部分病情较重的患者有认知功能障碍，而且认知功能与活动能力呈正相关，但活动功能的准确评价方法需要更多研究探索。