海绵状血管畸形是颅内常见的血管性病变，脑多发海绵状血管畸形占脑海绵状血管畸形的6%～33%^[1]，常被认为出血率高，易引起临床症状。但未见有关脑多发海绵状血管畸形手术治疗的大宗报道，故有必要对此类疾病进行研究。

1 资料与方法 1.1 临床资料

回顾分析我院2009年4月至2014年8月手术治疗脑海绵状血管畸形患者487例，其中脑多发海绵状血管畸形患者41例，约占总病例的8.4%。纳入标准：术前MRI诊断脑海绵状血管畸形病灶数大于或等于2个，术后病理证实为海绵状血管畸形。排除标准：脑多发海绵状血管畸形未行手术治疗患者；手术前行立体定向放射治疗患者。本组中排除2例术前有伽马刀治疗史患者，共入选病例39例。其中男22例，女17例，年龄2～53岁，平均28.0岁。所有患者通过术前MRI确诊，2个病变9例，3个病变5例，4～10个病变12例，11～20个病变7例，多于20个病变6例。39例患者中共有病变229个，幕上病变173个，其中额叶最多，为99个，小脑30个，脑干26个。临床症状依病变部位而异。以癫痫首发症状者17例(43%)，头痛10例(26%)、偏瘫及偏身感觉障碍3例(8%)，共济失调5例(13%)，面瘫等颅神经受累症状4例(10%)(病例资料详见附表)。所有患者术前进行MRI的 T1、T2及FLAIR序列检查。39例患者中有21例患者有海绵状血管畸形家族史或直系家属MRI检查发现脑内海绵状血管畸形。

1.2 手术治疗方法

入选病例手术指征：脑多发海绵状血管畸形并发癫痫患者，术前检查确定海绵状血管畸形病变与癫痫密切相关；海绵状血管畸形出血使病变增大并引起临床症状。

39例患者中，根据致病灶部位不同采用相应的手术入路，其中幕上开颅30例，后颅窝开颅9例。手术中应用导航20例(51%)，术中超声26例(67%)及电生理监测23例(59%)，所有患者均在显微镜下切除病变。6例患者采用致癫痫灶切除，术中在脑皮层电图监测下操作。癫痫灶在海绵状血管畸形周围非功能区4例，在切除海绵状血管畸形时行扩大切除至棘波消失。2例患者术前MRI检查见海马硬化，术中深部电极监测提示海马及杏仁核异常放电，行海绵状血管畸形、颞极及海马杏仁核切除。5例海绵状血管畸形位于功能区(中央前后回周围)患者行癫痫灶热灼，术中脑皮层电图监测示棘波消失。

1.3 手术后随访

手术后随访采用电话或门诊复查随访，明确患者术前症状改善情况，查头部MRI明确脑海绵状血管畸形有无复发，未手术病灶有无出血及增大，并进行MRS评分来评估患者神经功能状态。

1.4 统计学分析

用SPSS 17.0软件进行统计学分析，配对T检验对术前与随诊时MRS评分进行比较，用Pearson相关分析对年龄、病变数量、术前MRS评分等因素与预后(随访时MRS)进行相关性检验，以P＜0.05被认为有统计学意义。

2 结果

本组患者手术后复查头部MRI证实手术区均未见海绵状血管畸形残留，术后病理证实均为海绵状血管畸形。1例小脑脚海绵状血管畸形患者术后出现不全性面瘫，1例桥脑病变患者出现肢体偏瘫，出院后逐渐好转，随访时2患者均已恢复至术前神经功能状态。平均随访29.5月(6～67月)，无再次出血患者。17例癫痫患者术后均继续口服抗癫痫药物治疗半年以上，15例患者术后无癫痫再次发作，2例患者癫痫持续时间及发作频率较前下降，继续口服抗癫痫药1年后停药，患者无癫痫再次发作。随访时16例(41%)患者神经功能状态较术前明显改善，23例(59%)较前无变化，无病情加重患者。经统计学分析，术前与随访时MRS评分比较P=0.01，有统计学意义。性别、年龄、首发症状距手术时间、病变数量、出血次数、随访时间不是影响预后的相关因素。手术病变部位(P=0.02)及术前MRS(P=0.01)是预后的相关因素。

3 讨论

海绵状血管畸形是常见的脑血管病变，人群发病率约为0.3%～0.5%，占脑血管病变的10%～20%^{[2, 3]}，患者常表现为癫痫、出血等局灶性神经功能障碍。随着MRI在海绵状血管畸形诊断中的广泛应用，越来越多的小型脑多发海绵状血管畸形可早期被发现^{[4, 5]}，从而可得到及时诊断和有效治疗。

手术治疗是推荐治疗脑海绵状血管畸形的首选方法。手术治疗适用于海绵状血管畸形导致的难治性癫痫、出血所致的急性神经功能缺失、防止大量出血和病变生长^{[6, 7]}。本组患者入选病例手术指征为多发脑海绵状血管畸形并发癫痫患者，术前检查确定手术切除海绵状血管畸形病变与癫痫密切相关；海绵状血管畸形出血使病变增大并引起临床症状患者。本组中经开颅显微手术切除后，大部分患者恢复良好，术后无再出血及复发。本研究阶段有2例脑多发海绵状血管畸形患者因术前检查不能准确定位癫痫灶，未行手术治疗而口服抗癫痫药物，半年后随访时患者癫痫发作次数较前减少，但仍有发作。1例多发脑海绵状血管畸形患者因头晕来院，病变位于右颞叶和左枕叶，患者合并有高血压病，告知家属手术后头晕可能无好转，家属不同意手术而采取保守治疗，1年后随访时患者头晕症状较前无变化。本组中1例小脑脚海绵状血管畸形患者术后出现不全性面瘫，考虑小脑脚处海绵状血管畸形因多次出血后与周围蛛网膜和面听神经粘连，术中虽有电生理监测避免了面神经的严重损害，但术中分离粘连时的牵拉还是造成了面神经的轻微损伤。1例桥脑病变患者术后出现对侧肢体偏瘫，患者为海绵状血管畸发生出血后9天手术，此时血肿未完全液化，局部伴有脑水肿，加之手术中的创伤可能是引起术后偏瘫的原因。其他3例脑干海绵状血管畸形手术均在发生出血3周后手术，此时血肿已液化，减少了术中副损伤，并且其中2例患者术前进行了弥散张量成像技术(DTI)检查，术中保护了重要神经纤维束，这可能是术后未出现神经功能障碍的原因。

相比单发海绵状血管畸形而言，多发海绵状血管畸形更易出血，可引起癫痫等神经功能障碍^[8],本组患者中出血率为2.39%/年/人。虽然多发海绵状血管畸形被认为是一种生长活跃的血管病变，但本组中仅行出血病灶完全切除，随访6月~67月，中位随访时间22个月。未见复发及其它病灶出血或引起症状而需再次手术治疗。显微手术切除是脑海绵状血管畸形推荐主要的治疗方法，单发脑海绵状血管畸形手术治疗常可取得理想效果^{[9, 10]}。本组患者手术后MRI评分较术前改善并有统计学意义，随访时其它病灶未见出血及增大，所以我们认为有必要对脑多发海绵状血管畸形患者早期进行致病灶切除术。

癫痫是脑海绵状血管畸形常见症状^{[7, 11]}，本组中17例患者因癫痫就诊(占43%)。手术切除海绵状血管畸形及含铁血黄素胶质带可使大多数患者癫痫症状缓解^{[12, 13]}。本组中采用导航、术中超声及电生理监测，显微镜下切除病变可减少副损伤。5例功能区病变患者病灶周围皮层电生理监测有异常脑电波，在完全切除海绵状血管畸形后，病变周围采用皮层热灼使异常脑电波消失，术后无神经功能障碍，随访未见癫痫复发。依据海绵状血管畸形部位和术中电生理监测，采用病灶切除及皮层热灼术或海马杏仁核扩大切除术有利于海绵状血管畸形并发癫痫患者的治疗。

立体定向放射治疗脑海绵状血管畸形存在争议，常被推荐治疗不能手术的深部海绵状血管畸形患者^{[14, 15]}。Nagy等^[16]回顾113例γ刀治疗脑海绵状血管畸形患者，将患者分为高出血组及低出血组进行研究，认为立体定向放射治疗脑海绵状血管畸形减少了再出血率。而有人认为立体定向放射治疗患者可出现放射性神经功能障碍，也有立体定向放射治疗诱发颅内新生海绵状血管畸形的报道^{[17, 18]}。海绵状血管畸形的基因学目前不清，患者常被分为散发人群和家族性人群，而家族性人群中更易发生多发海绵状血管畸形^[19]。本组中有家族史患者21例(53.8%)，具有家族倾向性。

在导航、术中超声及电生理监测辅助下，对本组39例脑多发海绵状血管畸形患者进行手术治疗取得了满意临床效果，其中16例(41%)患者神经功能状态较术前明显改善，23例(59%)较前无变化，无病情加重患者。经统计学分析，术前与随访时MRS评分比较有统计学意义，手术病变部位(P=0.02)及术前MRS(P=0.01)是预后的相关因素。由于本研究病例数有限，随访时间短，有必要对脑多发海绵状血管畸形手术患者进行扩大样本，长期随访研究。

4 结论

脑多发海绵状血管畸形患者常因癫痫发作或病变出血使病变增大而引起临床症状，行致病病变切除多数患者效果良好，手术病变部位及术前MRS是影响预后的相关因素。