慢性肾病(chronic kidney disease,CKD)常被定义为估计肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)＜60 mL/min/1.73 m²或肾脏损害(肾脏结构或功能异常)。由于其是心脑血管疾病的危险因素，同时又是高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等疾病的并发症，CKD被认为是一个日益增长的全球公共健康负担。

脑小血管病(cerebral small vessel disease,CSVD)指由颅内小血管病变引起脑白质及深部灰质的脑损伤，最终导致认知功能、神经影像学和神经病理学等改变的疾病^[1]。大量研究表明CKD与心脑血管疾病关系密切，近年来CKD与脑小血管病的关系也越来越受到关注，本文就近年来国内外有关CKD与脑小血管病相关研究综述如下。

无症状脑梗死(silent brain infarction,SBI)也称为静止性脑梗死(SCI)，是指无卒中病史，无明确的神经系统症状和定位体征，由影像学(头颅CT或MRI等)检查发现的脑梗死。有研究显示CKD与无症状性脑梗死有联系。Wada等^[2]一项纳入625名社区老年人的横断面研究显示，研究对象低eGFR会增加患无症状脑梗死的风险。调整多变量后，CKD与无症状脑梗死独立相关(OR: 1.86;95%CI: 1.28-2.72)。提示，CKD可能是无症状脑小血管疾病相关脑损伤的危险因素。

Chou等^[3]将1312名研究对象按eGFR水平(≥90.0、60.0～89.9、45.0～59.9和30.0～44.9 mL/min/1.73 m²)分为4组(1、2、3a和3b)，研究结果显示，无症状脑梗死患病率为4.7%，与1组相比3 b组患无症状性脑梗死风险显著升高(P＜0.05)，其余组没有差异。提示，无症状脑梗死和eGFR水平之间有显著相关性，eGFR在30.0～44.9 mL/min/1.73 m²者患无症状性脑梗死风险显著升高。

Toyoda等^[4]一项纳入1937人(无神经系统疾病人群)的横断面调查，结果显示，CKD组无症状性脑损伤患病率高于无CKD组，且经二元逻辑回归分析，CKD是无症状性脑梗死的危险因素(OR: 1.90;95%CI: 1.18-3.05;P＜0.01)。Takahashi等^[5]对2106名无卒中史正常人群进行研究，结果显示，无症状脑梗死发病率与eGFR水平降低程度有显著相关性(OR: 2.11;95%CI: 1.23-3.61;P＜0.006)；eGFR≥90、60～89和＜60 mL/min/1.73 m²组，无症状脑梗死患病率分别为7%，6%和16%。提示，轻度肾损伤会增加患脑小血管疾病的风险。

脑白质病变(white matter lesions,WMLs)是一种大脑的结构性改变，以中枢神经细胞的髓鞘损害为主要特征，病变累及专门发挥高级大脑功能的白质束。有报道显示CKD会增加患脑白质病变的风险。Murea等^[6]对478名欧裔美国人进行研究，结果显示，研究对象女性占55.2%、2型糖尿病患者占78.2%、eGFR均值为92.0±22.3 mL/min/1.73 m²和尿白蛋白肌酐比为23.8±39.6 mg/g。在无糖尿病人群，eGFR水平与海马灰质体积(β:-1.0,P=0.03)、尿白蛋白肌酐比和脑白质病变体积(β:-0.2,P=0.03)呈负相关。Khatri等^[7]一项纳入615名(无卒中)参与者的研究显示，调整心血管危险因素后，当eGFR为15～60 mL/min/1.73 m²时，参与者脑白质病变体积增大(β: 0.322;95%CI: 0.080-0.564)。提示，中等严重CKD与脑白质病变的相关性，可能是一个潜在的脑小血管疾病危险因素。

Ikram等^[8]一项对484名(≥60岁)老年人的调查研究显示，eGFR水平降低，深白质体积减小、脑白质病变体积增加(P＜0.05)。Akoudad^[9]等对2526名一般人群的研究表明，肾功能恶化和脑白质病变体积增大有显著相关性(P＜0.05)。提示，肾功能恶化是脑白质病变的危险因素。

血管周围间隙(perivascular spaces,PVS)又称Virchow-Robin间隙(VRS)，是指围绕脑穿通动脉和小动脉的周边间隙。虽然任何年龄阶段均可存在生理性血管周围间隙扩大(enlarged perivascular spaces,EPVS)，但数目过多则为异常。随着白质高信号和症状性腔隙性梗死灶数目的增加，则出现血管周围间隙扩大，有研究表明血管间隙扩大是脑小血管疾病的标志^{[10, 11]}。

到目前为止，CKD对血管周围间隙扩大的相关研究很少。Xiao等^[12]对413名患者的调查显示，调整潜在的混杂因素后，尿白蛋白和eGFR损害与半卵圆中心EPVS(OR: 2.59;95% CI: 1.19-5.64和OR: 2.37;95% CI: 1.19-4.73)和基底节EPVS(OR,5.12;95% CI 2.70-12.10和OR,4.17;95% CI,2.08-8.37)的严重程度有相关性。提示，CKD可能对血管周围间隙扩大有影响。

脑微出血(cerebral microbleeds,CMBs)是一种亚临床的终末期微小血管病变导致的含铁血黄素沉积，CMBs多无明确相关症状和神经系统体征，且常规头颅CT和MRI检测对其不敏感。有研究显示CKD和脑微出血有关联。Saji等^[13]对152名最近小的皮质下梗死患者研究显示，44(29%)人患有CKD，明显的CKD患者患脑微出血风险显著高于其他患者(OR: 2.5;95%CI: 1.2-5.1;P=0.015)。Ovbiagele等^[14]对197名最近首次脑内出血患者进行研究，结果显示，114(58%)人患脑微出血，52(26%)人患CKD。CKD与脑微出血发病率(OR: 2.70;95%CI: 1.10-6.59)和数量(OR: 2.04;95%CI,1.27-3.27)有关。提示，CKD和脑微出血有关联。

Ryu等^[15]对909名缺血性脑卒中患者研究显示，CKD中重度组脑微出血患者最多，占45.6%。在无糖尿病患者中，与CKD正常组相比，轻度和中重度组CKD与脑微出血发病率(OR: 1.68;95%CI: 1.04-2.71和OR: 3.74;95%CI: 1.87-7.47)独立相关。Ovbiagele等^[16]对236名急性缺血性卒中或短暂性脑缺血病人研究表明，72(31%)患脑微出血，89(38%)人患尿白蛋白。尿白蛋白和脑微出血发病率(OR: 2.33;95%CI: 1.19-4.95)和数量(OR: 2.23;95%CI: 1.10-4.53)有显著相关性。提示，CKD是脑微出血的危险因素。

视网膜病变(retinal artery disease)和肾病是主要的糖尿病微血管并发症。近年来越来越多的报道表明，CKD患者会增加患视网膜动脉疾病的风险。Gao等^[17]一项纳入9670人的横断面调查研究显示，与无CKD参与者相比，CKD患者视网膜病变(28.5% vs.16.3%,P＜0.001)和整体眼病变(32.0% vs.19.4%,P＜0.001)患病率高。调整潜在的混杂因素后，视网膜病变和整体眼病变患者蛋白尿OR分别为1.37(95%CI: 1.12-1.67)和1.29(95%CI: 1.07-1.55)。提示，CKD患者视网膜病变比较常见。

Grunwald等^[18]一项纳入1904人的横断面调查显示，与eGFR≥50 mL/min/1.73 m²研究对象相比，eGFR为30～39 mL/min/1.73 m²和eGFR＜30 mL/min/1.73 m²患者患视网膜病变风险分别为98%(95%CI: 38%-183%)和199%(95%CI: 105%-306%)。Sng等^[19]对261名CKD患者和651名对照进行研究，按照视网膜分形维度值将研究对象分为5组，调整年龄、收缩压、糖尿病和其他危险因素后，结果显示，与第4组相比视网膜分形维度最低(OR: 2.10;95%CI: 1.15-3.83)和最高组(OR: 1.84;95%CI: 1.06-3.17)会增加CKD患病率，即使是无糖尿病或高血压参与者。Liew等^[20]一项纳入2971人(糖尿病240人)的研究显示，CKD患者视网膜微血管疾病(45.8%)更常见。调整年龄、性别、收缩压和空腹血糖等因素后，CKD患者会增加患视网膜病变(OR: 1.2;95%CI: 1.0-1.5)和小静脉扩张(OR: 1.2;95%CI: 1.0-1.5)的风险，研究对象有无糖尿病得出的结论相似。患者CKD患病严重程度与视网膜病变严重程度呈正相关。提示，肾功能损害与视网膜血管疾病有关联。

有报道表明CKD患者患认知功能障碍(cognitive impairment)的风险高于普通人群。Egbi等^[21]一项纳入190名CKD患者和100名健康对照人群的研究显示，CKD患者按eGFR水平(30～59、15～29、＜15 mL/min/1.73 m²)分为3组(3、4、5组)，3、4、5组认知功能患病率分别为24%、41.6%和46.2%，CKD患者认知功能障碍总患病率为35.3%，对照组为6%。提示，CKD患者可能会增加患认知功能障碍的风险，尤其是肾功能进一步恶化的患者。

Kurella等^[22]对23405名社区居民(≥ 44岁)的进行调查，结果显示，调整血管病和其他危险因素后，eGFR ＜60 mL/min/1.73 m²会增加患认知功能障碍的风险(OR: 1.23;95%CI: 1.06-1.43)，且eGFR每降低10 mL/min/1.73 m²患认知功能障碍的风险会增加11%(OR: 1.11;95%CI: 1.04-1.19)。Lee等^[23]一项纳入4686名社区老年无痴呆人群的研究表明，低eGFR水平参与者量表大部分项认知功能障碍评分低(P＜0.05)。尤其是与正常和轻度CKD患者相比，eGFR＜45 mL/min/1.73 m²参与者量表连线测试(OR: 2.347;95%CI: 1.525-3.614)和数字符号测试(OR: 2.308;95%CI: 1.486-3.585)评分较低。提示eGFR可能是一个有效的方法筛查社区老年人认知功能障碍。

还有报道显示纵向研究中CKD也会影响认知改变。Helmer等^[24]一项纳入7839人(＞65岁，随访7年)的研究显示，564人患有痴呆，eGFR下降超过4年会增加患血管性痴呆的风险，MMSE评分高于之后的3年。提示，CKD对认知功能障碍有影响。

CKD是心脑血管疾病的危险因素，同时又是高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等疾病的并发症，近来随着对脑血管疾病影响的广泛关注，发现CKD在脑小血管病的发生发展中起重要作用。

综上所述，研究表明CKD是无症状脑梗死、脑白质病变、脑微出血和视网膜动脉病变的危险因素，此外CKD对血管周围间隙扩大、认知功能障碍也有影响，即CKD与脑小血管病关系密切。但CKD对脑小血管病相关影响机制尚不完全清楚，有待进一步深入研究。