颈内动脉眼动脉段动脉瘤(ophthalmic segment aneurysms of internal carotid artery，OSAs-ICA)是起于远侧硬膜环，止于后交通动脉起点的近侧的动脉瘤，占颅内动脉瘤的0.47%~9.26%，其瘤体形态常不规则，多表现为小瘤囊、宽瘤颈^[1]。该段动脉瘤周围结构多，毗邻解剖关系复杂，围绕着较多骨性结构，也是颅底穿行神经最多、最复杂的区域之一，开颅夹闭手术并发症相对较高^[2]。近年来，介入技术渐趋成熟，已成为OSAs-ICA的重要治疗方法。本文通过文献复习，对当前OSAs-ICA介入治疗的现状和进展综述如下。

单纯弹簧圈栓塞主要用于形态为小瘤囊或动脉瘤颈＜4 mm,瘤体：瘤颈＞1.5的OSAs-ICA。弹簧圈闭塞动脉瘤的主要原理有两方面:一是利用弹簧圈填塞动脉瘤腔;二是解脱后诱发血栓形成。Durst等^[3]报道血管内介入治疗65例OSAs-ICA患者，其中52.8%患者使用单纯弹簧圈栓塞治疗，其余病人选用球囊、支架等辅助弹簧圈技术，术后动脉瘤总体完全闭塞率55%，病死率为0，术后16例复发，1例病例出现急性脑梗塞合并脑积水，2例血栓急性脑梗死，复发病例多单纯行弹簧圈栓塞治疗。弹簧圈栓塞动脉瘤常见的并发症有术中动脉瘤破裂、瘤颈残留、动脉瘤复发等。分析并发症出现的原因：①弹簧圈本身材质致栓塞的致密度不够。②OSAs-ICA载瘤动脉常较迂曲，瘤壁较薄，瘤颈较宽，载瘤动脉直径较细。

由于OSAs-ICA大多瘤颈较宽，单纯的弹簧圈栓塞往往达不到理想的效果。随着弹簧圈的广泛使用，人们逐渐研究出相应的技术手段使弹簧圈栓塞更加致密。3D弹簧圈具有二级螺旋结构，第一枚弹簧圈释放时，能紧贴着OSAs-ICA瘤壁缠绕，形成一个“篮状框架”，使随后填入的弹簧圈可在瘤颈部被框住聚合，一则达到类似于瘤颈“塑形”的目的，使瘤颈逐步“缩窄”；二则对后续填入的弹簧圈起到支撑阻挡的作用，降低了弹簧圈跑圈溢出的风险，最大限度地致密填塞OSAs-ICA^[4]。

近年来不仅弹簧圈的使用技术不断革新，一些新型材料的弹簧圈也不断问世。Penumbra 400弹簧圈便是其中一种，其具有较大的外径和良好的拉伸性能。它可以提供400%的有效填塞空间，可获得更高的填塞密度。德国慕尼黑一家临床研究机构选取了233名动脉瘤患者进行研究，其中37例使用Penumbra 400弹簧圈栓塞，其有效填塞空间达218.9 mm³，而同样数量的传统弹簧圈的有效填塞空间仅达47.1 mm^3[5]。Chaudry等^[6]报道用Penumbra 400弹簧圈栓塞143枚脑动脉瘤，其中20%为OSAs-ICA，取得良好效果。Mascitelli等^[7]报道2004~2011年间95例弹簧圈栓塞治疗脑动脉瘤病人，术后随访Penumbra 400弹簧圈组栓塞致密度达36.8%，而传统弹簧圈组仅达28.1%。这种新型弹簧圈目前国内尚无临床病例使用报告，其有效性有待进一步确认。

该技术适用于瘤颈＞4 mm的OSAs-ICA。一般来说，Hyperglide球囊用于动脉侧壁型的宽颈动脉瘤，而Hyperform球囊则用于分叉部位的动脉瘤。方法为将球囊放置于瘤颈，并将微导管放置于动脉瘤体内，充盈球囊使瘤颈得以封闭，再选取合适的弹簧圈，推入动脉瘤内部，抽空球囊使囊壁与弹簧圈全面接触而稳定，最后解脱弹簧圈，使动脉瘤达到致密填塞。球囊辅助弹簧圈技术具有相对的优势^{[8, 9]}，例如，球囊充盈的同时可固定微导管，减少微导管的移动；反复充盈球囊还能使弹簧圈更致密填塞动脉瘤，防止弹簧圈移位。若推送时发生移位，可再次充盈球囊使弹簧圈压回动脉瘤内。Ahn等^[10]报道利用球囊辅助弹簧圈治疗43例OSAs-ICA患者，效果良好。Kim等^[11]通过对15例宽颈动脉瘤患者使用球囊技术栓塞动脉瘤治疗时发现对于小型或微小动脉瘤，其瘤腔空间较小，弹簧圈及微导管在瘤腔内回旋余地较小，在释放弹簧圈后挤压力量过大易导致瘤壁破裂。OSAs-ICA瘤壁较薄，载瘤动脉管径较细^[12]，因此，对于球囊充盈的控制则显得十分重要。Gentric等^[13]回顾性分析2008~2010年间107例(其中30例为OSAs-ICA患者)未破裂动脉瘤血管内治疗，其中球囊辅助结合支架辅助弹簧圈组51例(含OSAs-ICA16例)，余46例(含OSAs-ICA14例)为支架辅助弹簧圈组，术后12月后造影影像发现前者瘤颈残留率为6.1%，后者为22.7%；前者病例中无OSAs-ICA患者复发，后者5例OSAs-ICA患者复发，结果提示球囊辅助结合支架辅助弹簧圈组治疗效果明显优于单纯支架辅助弹簧圈组。该研究为临床治疗OSAs-ICA提供了新的思路。

支架为载瘤血管壁提供了支撑，避免弹簧圈移位至载瘤动脉，并可以加快动脉瘤瘤颈内皮形成^[14]。支架辅助栓塞动脉瘤还可通过改变血流动力学以减少血流对动脉瘤瘤壁冲击力，减少再出血及动脉瘤复发的风险^[15]。高金属覆盖率的支架可以更好地减少动脉瘤内血流，造成动脉瘤囊内的血液滞留缓慢形成血栓。但同时高金属覆盖率可能影响穿支血管的通畅性，增加血栓事件的风险，支架的柔顺性和可控性随着支架金属覆盖率提高通常下降，增加了支架植入的难度。华西医院徐剑锋等^[16]报道血管内介入治疗114例OSAs-ICA患者的129枚动脉瘤，其中89枚行支架辅助弹簧圈栓塞术，40枚例行单纯弹簧圈栓塞术，术后12个月内随访发现支架辅助弹簧圈栓塞治疗组患者效果较好，动脉瘤的完全闭塞率(91%)高于单纯弹簧圈栓塞组(70%)，12个月后随访，动脉瘤复发7例，均为单纯弹簧圈栓塞组。表明支架辅助弹簧圈栓塞介入治疗目前已经成为OSAs-ICA的一种较为理想方式。Colby等^[17]报道单用弹簧圈及应用支架辅助弹簧圈治疗了90例OSAs-ICA，单用弹簧圈栓塞组的复发率35.9%远高于支架辅助弹簧圈组复发率的11.5%。两组患者动脉瘤的Hunt-Hess分级差异及瘤颈的宽度、体积均无统计学意义。这一结果与国内学者用支架辅助弹簧圈栓塞术治疗OSAs-ICA的较为理想的效果相吻合。

近年来许多新型支架装置的出现，为支架辅助弹簧圈栓塞治疗OSAs-ICA提供了更多选择。LVIS支架是一种新上市的自膨式闭环支架。LVIS支架辅助栓塞OSAs-ICA由于其自身设计的特点可能较传统支架具有一定优势：第一，其可视性较传统支架更强，由于其末端的不透射线标记，加上两根螺旋丝，使得支架整体可视，方便术者观察支架的位置情况。第二，网孔更加致密。一方面，这种网孔直径1 mm的支架高金属覆盖率(23%)能够更有效地改善动脉瘤内血流方向，一定程度上起到了血流转换装置的作用；同时促进血管内皮修复，减少动脉瘤复发。另一方面其能够方便填塞微小动脉瘤，尤其能够避免直径1.5 mm弹簧圈突入血管内，其增加了致密栓塞的程度，同时降低了由于弹簧圈袢突入载瘤动脉造成血栓形成的风险。第三，其具有更好的贴壁性。由于其单根金属丝编织成的可滑动网状结构，术者能够通过操作使其更好地顺应血管情况，同时为瘤颈部位提供更好的支撑力。第四，支架的植入可以改变血管角度，增强血流的导向作用。LVIS支架有2种型号及多种尺寸，能较好地适应OSAs-ICA的解剖特点，据Di Maria等^[18]报道对138例病人的162个未破裂的OSAs-ICA血管内栓塞治疗，其中77例患者的95个未破裂的OSAs-ICA使用了LVIS支架治疗。术后12个月随访85.3%动脉瘤获得了完全栓塞，动脉瘤复发率仅为2.1%，病死率为0。但这种支架国内运用病例较少，有效性和安全性仍有待于进一步对照研究证实。

新型液体栓塞剂Onyx胶与血液接触后可顺动脉瘤壁迅速固化，可达到减少动脉瘤死腔的目的，并且不黏附导管。因其具备液态流动性，与弹簧圈结合使用可以增加填塞致密性，而且可以加固动脉瘤壁，防止术中动脉瘤破裂出血。Weber等^[19]报道运用Onyx胶结合弹簧圈栓塞22例宽颈动脉瘤(其中15例为OSAs-ICA)，术后13个月影像学随访显示18例动脉瘤完全栓塞，仅4例动脉瘤颈少许残留，无明显严重并发症患者，死亡率为0。但由于Onyx胶有较强的弥散性，在栓塞过程中有可能导致载瘤动脉及其细小动脉交通支的闭塞。Johnson等^[20]报道运用Onyx胶500结合弹簧圈治疗OSAs-ICA，术后一例患者出现动脉闭塞、视神经坏死的并发症。临床运用需警惕这些并发症。

单纯的弹簧圈栓塞不能改变持续的血流通过载瘤动脉和弹簧圈时对动脉瘤的冲击性剪切力，因此再发率和再通率也相对较高。血流导向装置的置入可以通过改变载瘤动脉的成角，重建载瘤动脉，同时使血管新生内膜增生致血管腔重建，从而使瘤颈的血液动力学发生改变。长海医院黄清海等^[21]研究支架金属覆盖率对血流动力学影响，发现30％~40％的支架金属覆盖率即可以达到显著改变动脉瘤内血流动力学的目的，显著减少50%~70%血流流进瘤颈动脉瘤腔。目前国外常用的血流导向装置有“管线栓塞装置”(pipeline embolization device，PED)和“线状血流转向装置”(SILK flow diverter，SFD)2种，国内主要是长海医院研制的Tubridge血流导向装置。

资料统计Pipeline支架的动脉瘤栓塞率可达74%。Zanaty等^[22]报道2009~2014年间44例Pipeline支架治疗的OSAs-ICA患者，术后影像学随访发现34例(77.27%)完全栓塞，3例(6.81%)接近完全栓塞，仅1例(2.27%)出现并发症，病死率为0。随着载瘤动脉血管腔的重建，血液动力学逐渐回复正常，动脉瘤随之消失，载瘤动脉也恢复了正常的解剖结构，因此PED支架在减轻血管重建技术中对动脉瘤本身的影响方面有独特的优势。Moon等^[23]报道2011年以来使用PED支架治疗30例OSAs-ICA患者，术后影像学随访发现动脉瘤完全栓塞率达92.1%，5例患者出现轻微的围手术期并发症，死亡率为0。

Silk支架是一种镍钛合金的编织支架，该支架金属覆盖率约35%~55%，网孔密度比PED更加致密，释放后孔径大小约110~250um。Wagner等^[24]用SFD治疗了22例患者的23枚宽颈动脉瘤，术后6月时影像学随访68%动脉瘤完全闭塞，1年后影像学随访86%的动脉瘤完全闭塞。Shankar等^[25]报道运用SFD治疗当地2009~2013年间92例动脉瘤患者，术后造影随访83.1%患者完全栓塞或接近完全栓塞。

总体看来，血流导向装置所产生的积极作用可改变动脉瘤的预后，但PED及SFD目前在国内也只是少数几家临床中心刚刚使用，有效性和安全性仍有待于进一步前瞻性多中心的对照研究证实。相信会在不远的将来在治疗OSAs-ICA上有大的用武之地。

在过去的几十年中，影像学、医用材料学的协同发展使得治疗OSAs-ICA从开颅手术向血管内介入治疗转变，为OSAs-ICA治疗的发展提供了新的动力。相信在不远的将来会有更多栓塞材料及新技术新设备涌现，可以减少OSAs-ICA治疗的并发症，降低患者治疗费用，为OSAs-ICA患者带来福音。