高血压基底节脑出血(hypertensive basal ganglia hemorrhage，HBGH)是发生在基底节区的高血压脑出血，占自发性脑出血的60%，具有发病迅急、病情凶险、并发症多、预后差等特点，给幸存者往往会留下后遗症，导致其生活质量严重下降^[1]。以往学者研究报道，采用小骨窗开颅经侧裂显微手术清除血肿，减轻对周围脑组织的压迫是治疗HBGH的一种有效方法^{[2, 3]}。2010年6月至2014年5月，本院采用小骨窗开颅经侧裂入路显微手术治疗31例HBGH病例，术后效果良好，现将其临床资料、手术要点和疗效总结报道如下。

回顾性分析我院2010年6月至2014年5月收治的31例HBGH患者。入选标准为达到以下四个条件：(1)经头颅CT检查，基底节区出血量为30～60 ml；(2)术前格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale，GCS)＞6分；(3)手术时发病时间≤20 h；(4)心、肝、肾等重要器官功能无异常。排除标准：非高血压脑出血患者。

31例HBGH患者中男17例，女14例；年龄55~74岁，中位年龄65.3岁；入院时GCS评分：6~8分8例、9~12分16例、13~15分7例，平均(10.8±1.4)分。手术时发病时间为5 h~19 h，其中＜7 h 18例(58.1%)，7 h~12 h 11例(35.4%)，＞12 h 2例(6.5%)；基底节区出血量按多田公式计算为32~58 ml(见图 1)，平均41.4±8.9 ml，其中30~39 ml 17例，40~49 ml 12例，50~59 ml 2例；所有患者均有高血压病史，入院后均伴有不同程度的血压升高，4例伴有高血糖，1例伴有消化道出血。

图 1 术前CT显示左侧基底节脑出血

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依据CT检查结果画出血肿及侧裂位置，作一长约6cm的横跨侧裂及血肿位置的直切口，切开头皮暴露颅骨后钻孔，使用咬骨钳咬成直径约3 cm的骨窗，取下碎骨片和骨屑用3%双氧水浸泡5~10分钟后，用生理盐水清洗干净后备用。电凝硬脑膜表面血管后，十字切开硬脑膜，在显微镜下开放侧裂池，排出部分脑脊液并清除侧裂池中破入的血凝块，然后分离侧裂并保护侧裂血管，向后内侧解剖出脑岛被盖，切开岛叶约1.0cm进入血肿腔。在显微镜多方向窥视下使用微型吸引器头清除血凝块，电凝止血，在确定无活动性出血后，缝合硬脑膜。将明胶海绵放在硬脑膜外，使用EC耳脑胶把处理好的的碎骨片和骨屑黏合复位，填满骨窗，固定10分钟后，缝合肌肉及头皮，最后进行无压力包扎。使用甲紫在骨窗处标记，防止外部撞击。

(1)有效控制血压，防止再出血；(2)应用速尿、甘露醇、白蛋白常规脱水；(3)术后应用抗生素预防感染；(4)保持水电解质平衡；(5)术后进行血氧饱和度、心电及血糖监测，密切观察患者瞳孔、神志及肢体活动。

术后第2天复查颅脑CT计算残余血肿量并与术前比较，术后血肿清除率=(治疗前出血量-治疗后出血量)/治疗前出血量×100%。术后随访6个月，观察皮下积液，CT检查头颅外形情况，采用日常生活能力(activity of daily living，ADL)分级法^[4]评价。Ⅰ级为完全恢复日常生活，Ⅱ级为部分恢复或可独立生活，Ⅲ级为需人帮助扶拐可行，Ⅳ级为卧床但保持意识清醒，Ⅴ级为植物生存状态。

患者全部存活，术后第2天头颅CT复查提示血肿清除率达90%以上者26例，70% ~90% 5例，所有患者颅骨外形良好，伤口甲级愈合，未发生感染。术后1个月、6个月头颅CT检查显示颅骨外形良好，未见头骨膨出、内陷等情况，未出现脑受压(见图 2)，观察皮下无积液。术后6个月ADL评分结果为：Ⅰ级11例，Ⅱ级15例，Ⅲ级4例，Ⅳ级1例。

图 2 术后CT显示脑血肿基本清除，小骨窗部位颅骨外形良好，无脑受压

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HBGH患者脑出血后血肿不仅直接损伤和压迫周围的脑组织，而且能继发脑水肿及脑细胞毒性反应，还可破入脑室，可导致脑脊液循环障碍，引发脑积水。因此，手术是HBGH的主要治疗方法。手术的最佳入路应既能快速、有效地清除颅内血肿，降低颅内压^[5]，又能充分止血和减少脑组织损伤，降低病死率和病残率。基底节区血肿的手术治疗，以往有骨瓣开颅血肿清除术和颅骨钻孔引流术等术式，由于创伤较大，或血肿清除不彻底，预后不佳，神经功能缺失较重。合理的微创手术以最小化医源性损伤，达到最好的治疗效果为准则。HBGH在脑表面的投影多以外侧裂为中心，因此经外侧裂入路进行手术最为理想^[6]。其主要优点包括：(1)血肿清除彻底，止血充分^[7]，能降低其对周围脑组织的刺激与损伤^[8]；(2)有利于释放脑脊液降低颅内压，减少脑组织损伤；(3)可充分利用脑组织间隙进行手术，避免重要功能区损伤^[9]；(4)便于处理合并动脉瘤出血^[10]；(5)容易看清并控制出血点，降低术后再出血发生率。本研究结果显示，31例HBGH患者经过小骨窗经侧裂入路显微手术治疗后，在血肿清除率、存活、皮下积液、脑压、日常生活能力等方面均取得了理想效果。

很多以往文献报道小骨窗经侧裂入路显微手术过程中，硬脑膜缝合后直接缝合颞肌和头皮，产生术后颅骨缺损。病人常有较重的不安全感等思想负担，且可引起头痛、头晕、怕振动等综合征。颅骨缺损的时间愈长，颅骨缺损综合征及继发性脑损害的发生率愈高。本研究采用钻孔咬骨窗开颅术经侧裂清除血肿，使用EC耳脑胶将自体颅骨碎骨和骨屑黏合复位。该方法的主要优点有：(1)有利于恢复正常的颅内压及脑生理功能；(2)防止脑组织移位对脑血管的牵拉、扭曲而导致的脑组织缺血、坏死；(3)防止脑组织移位而导致脑脊液循环障碍，诱发缺损对侧或纵裂硬脑膜下积液；(4)缓解或消除因颅骨缺损而引起的头痛、头昏、记忆力减退等并发症，及时解除患者的不安或恐惧心理；(5)自身颅骨碎片具有良好的组织相容性。此外，EC耳脑胶具有塑形好，无排异反应、导热、导电、皮下积液等并发症，可在体内降解吸收等优点^[11]。本研究结果显示，31例HBGH患者术后头颅外形良好，术后不影响CT检查，为提高患者术后的临床疗效起到了积极作用。

综上所述，采用小骨窗经侧裂入路显微手术结合医用胶整复来治疗HBGH，血肿清除率高，患者术后康复较好，并发症少，颅骨外形良好；而且成本低，方法简便，适于在硬件设备相对落后的基层医院使用。