回顾分析117例自发性颅内出血开颅术后并行腰大池置管引流的患者临床资料，发现101例患者未出现腰大池引流过度，16例患者出现引流过度症状(典型病例及其影像学资料见图 1)，把上述患者分为两组，比较两组患者在第1、2、3、4、5、6、7天平均脑脊液引流量的差异。

注：患者男，59岁，右侧枕顶部自发性脑出血破入脑室(A图)，行开颅血肿清除并去骨瓣减压术，术后出现脑积水(B图)，予留置腰大池引流管外引流缓解脑积水并排出血性脑脊液。引流3天后，患者神志由朦胧状态转为中度昏迷，出现右侧瞳孔散大至直径4 mm,光反射消失，左侧瞳孔直径3 mm，光反射迟钝，复查头颅CT提示(C图)环池结构较模糊。触摸骨窗压力不高(骨窗略有凹陷)，提示颅内压不高，排除脑水肿加重，查头颅MRI(DWI)排除脑梗死(D图)。考虑腰大池引流过度，关闭腰大池引流管1天后，瞳孔恢复至等大等圆，直径3 mm,光反射迟钝，神志由中度昏迷恢复至朦胧状态，CT显示环池结构较前明显恢复(E图)。 图 1 典型病例影像学资料

图选项

本组患者包括基底节区脑出血患者97例，男 69例，女28例，动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者11例，男5例，女6例，动静脉畸形患者9例，男4例，女5例。本组患者年龄39～78岁，平均年龄62.5±10.3岁。

①自发性颅内出血并开颅术后根据病情需要实施了腰大池置管引流的患者。②腰大池的引流管留置时间≥7天。③腰大池置管手术过程顺利，引流通畅。④所有患者使用的腰大池引流系统均为同一型号。

①非自发性脑出血患者。②腰大池引流时间小于7天。③腰大池置管不顺利，引流不畅。④使用的非同一型号的引流管患者。⑤引流期间出现颅内感染。

①影像学检查提示存在蛛网膜下腔或者脑室系统残留出血的患者。②出血完全阻塞第四脑室的患者排除。③患者穿刺部位存在皮肤破溃、局部感染的除外。

①对于非完全昏迷的患者，意识障碍进一步加重。②出现瞳孔变化，如一侧瞳孔光反射减弱或消失，甚至出现瞳孔散大。③出现生命体征的变化，如血压降低和不稳、呼吸加快甚至减慢等。④影像学检查显示患者环池、基底池明显不清或者消失，脑室结构变小。⑤排除患者脑梗塞、再出血、电解质紊乱等⑥患者经过关闭腰大池引流管后在数小时内，瞳孔、意识水平、生命体征明显改善或者恢复。

产品名称：一次性使用腰大池引流器。规格型号：I型。产品标准：YZB/鲁威0064-2010。注册证号：鲁威食药监械(准)字2010第1660014号(更)。公司名称：山东正大医疗器械股份有限公司。灭菌方式：环氧乙烷。生产地址：威海市大连路65号。

应用同型号的一次性腰大池穿刺引流包，通常取弯腰侧卧位，以腰3-4椎间隙穿刺。局部常规消毒及麻醉后用穿刺针沿棘突方向缓慢刺入，进针过程中针尖遇到骨质时，应将针退至皮下待纠正角度后再进行穿刺。成人进针约4~6 cm时，即可穿破硬脊膜而达蛛膜网下腔，抽出针芯流出脑脊液，测压，通过上述穿刺针置入腰大池引流管，通过穿刺针前端的斜面把引流管置入患者尾端腰大池，一般置入约距皮肤15 cm，然后拔出穿刺针。接上引流系统，固定引流。

① 高度：固定腰大池引流瓶时，要求引流瓶内引流管滴水口与患者双耳连线的水平高度一致。②引流袋内的脑脊液每日释放一次，并记录引流量、颜色、透明度。引流袋是此引流系统的一部分，一直用到引流管拔除。③每日引流管穿刺部位及引流管三通开关处用75%酒精消毒一次。

数据采用SPSS 11.0统计软件进行录入并分析，计量资料采用x±s进行描述，统计方法采用两样本均数比较的t检验，p＜0.05为差异具有统计学意义。

117例自发性颅内出血开颅术后并行腰大池置管引流的患者中，有16例出现引流过度症状，其中男10例，女6例，年龄43～68岁，平均54±5.89岁。16例出现引流过度的患者中，第1～7天出现的例数分别是1例、1例、6例、3例、3例、1例、1例。患者在一周的腰大池引流过程都有可能出现引流过度出现相关临床症状，但是本组资料显示主要集中在第3～5天发生。

使用样本均数t检验，分析两组患者第1～7天脑脊液引流量的差异，研究结果显示：第1、2、6、7天两组患者脑脊液的引流量没有统计学差异(P>0.05)；第3、4、5天两组患者的脑脊液引流量有统计学差异(P<0.05)。两组7天的平均脑脊液引流量有统计学差异(P<0.05)。见表 1。

分析101例未发生引流过度症状患者的99%单侧医学参考值范围上限，174.86+2.326×9.23=196.33 ml。

①患者在一周的腰大池引流过程都有可能出现引流过度出现相关临床症状，主要集中在第3～5天发生。②腰大池引流脑脊液量每日不超过196.33 ml(上述3.3计算的医学参考值范围上限值)，可降低患者出现引流过度症状的发生率。

随着人类社会的老龄化进程加快，自发性颅内出血性疾病的发病率出现逐渐增加的趋势，其致死率、致残率在众多疾病中均处于前列，严重威胁着人类健康。自发性脑出血(Spontaneous intracerebral hemorrhage，SICH)占全部脑卒中18%~30%，因地域和种族略有差异^[1]，其致残率和致死率为脑梗塞的 3~6倍^[2]，发病后一年生存率不足50%^[3]。因此如何对脑出血患者实施及时恰当有效的救治，提高脑出血患者的生存率和生存质量已成为当代医学特别是神经科学的一个重要课题。目前对于脑出血的治疗方式可分为外科治疗和内科保守治疗两大部分^[4]。

腰大池穿刺置管外引流是在腰穿的基础上发展而来，操作简单，创伤小，是神经外科一项常用的辅助诊疗措施，主要应用于蛛网膜下腔及脑室系统出血、颅内感染、脑脊液漏、进展性的硬膜下及皮下积液、颅底肿瘤的术中暴露^[5]。

腰大池置管引流是一种通过持续引流脑脊液降低颅内高压，清除血性脑脊液的方法，安全有效^[6]。在脑出血术后的患者降低颅内高压的治疗中具备较好的临床疗效。

国外研究^{[7, 8]}指出腰大池持续引流能有效促进脑水肿的消退，有助于减少脱水药物使用带来的并发症。腰大池持续引流脑脊液能有效清除血性脑脊液中血红蛋白和过高的内皮素，从而降低患者脑血管痉挛的发生。颅内蛛网下腔、脑室系统存在的血性脑脊液或者残留积血可导致广泛或局部的蛛网膜发生粘连、蛛网膜颗粒堵塞^[9]，最终导致交通性脑积水、脑梗塞、脑生理功能发生损害。根据本文所述的腰大池置管指征，我们采用了腰大池置管引流的方法给予治疗，促使血性脑脊液的排出，从而降低患者后期脑积水发生的几率，缩短患者病程。

16例出现引流过度所致脑疝的患者中，5例患者实施去骨瓣减压术，观察发现这些患者的骨窗压力并未明显升高，甚至骨窗是凹陷的，这不符合我们经常见到的高颅压所导致的脑疝发生机制。有文献报道，颅内压过低所致脑疝是腰大池引流过程中的并发症之一^[10]。此类患者出现上述情况可能的机制如下：脑脊液过度引流(对每例患者而异)导致脑内蛛网膜下腔和脑室系统内脑脊液减少，脑组织移位对脑干造成挤压，同时也对动眼神经造成挤压，其表现类似于颅高压所致脑受压。既然腰大池过度引流脑脊液能造成“低颅压性脑疝”，那么腰大池引流量的安全值范围是多少就成为摆在我们面前的一个课题。基于上述情况，对117例脑出血开颅术后并行腰大池置管引流的患者临床资料进行了分析，发现101例患者未出现腰大池引流过度，16例患者出现引流过度症状，把上述患者分为两组，首先比较两组患者在第1、2、3、4、5、6、7天平均脑脊液引流量的差异；然后分析了未出现“低颅压性脑疝”情况的患者引流量的医学参考值范围，经过研究这个参考值范围的上限值是196.33 ml，因此控制引流量低于这个数值，不发生引流过度“低颅压性脑疝”的概率为99%，发生的概率为1%，即统计学上的小概率事件。

关于腰大池置管引流术的研究多集中于疾病治疗，而引流过度问题的报道甚少。有经验性的报道显示，人体每天产生脑脊液约500 ml，每日腰大池持续引流300~400 ml是安全的^[10]。也有人报道^[11]，一般脑脊液速度2~5滴/分钟左右，10 ml/h是安全的，否则有诱发脑疝的可能。因在一天的引流过程中脑脊液的引流速度一般是先快后慢，上述速度所得出的每日引流量与本研究的安全引流量是接近的。

同时要提出的是，出现腰大池脑脊液过度引流的患者可能不单纯与引流量有关，考虑可能还与原发性疾病、解剖的个体差异、引流速度、脱水药物的应用等有关，另外本组病例都是自发性颅内出血的患者，未纳入外伤等原因所致的颅内出血病例，本文的研究结果是否适用于外伤性颅脑出血患者，这些问题有待进一步研究。