脑脓肿是化脓性细菌感染脑实质形成的脓液积聚，是一种严重的颅内感染。随着神经外科技术、影像学技术及抗菌药物的进步，脑脓肿的临床诊治已经取得了重要进展，绝大多数脑脓肿的患者经合理的治疗能得到很好的预后，彻底治愈。尽管如此，脑脓肿仍然是致死性疾病，处理不当有着很高的致死率及致残率^{[1, 2]}。抗菌药物、脓肿穿刺引流、开颅手术剥除脓肿是主要的治疗方法，目前的外科治疗中也逐渐由开颅手术过渡到脓肿腔穿刺的微创手术^{[3, 4, 5]}。本文总结湘雅医院自2009年1月～2014年10月收治的脑脓肿患者94例，分析其治疗方案与临床效果，现报道如下。

患者年龄6～81岁，平均39.2±13.2岁。男62人，女32人。主要症状有头痛，呕吐，发热、意识障碍，偏瘫、失语、视力下降，癫痫等。发热或起病前有发热21例，颅高压症状31例，意识障碍17例，偏瘫或轻偏瘫19例，失语9例，感觉障碍12例，术前有脑疝7人。症状开始至手术时间间隔平均25天。

根据病史分析可能病因有：无感染灶菌血症6例，脑外伤及术后6例，颅脑手术相关脓肿形成5例(脑出血术后脓肿形成3例，脑肿瘤术后脓肿2例)，中耳炎4例，鼻炎3例，心内膜炎3例，先心病3例，呼吸系统感染2例，皮肤感染2例，未发现明确的诱因60例。

94例患者术前均有CT检查，主要表现为颅内囊性占位伴有周边大片低密度水肿，82例患者术前行头部MRI检查，其中41例患者术前做过MRS检查。单腔脑脓肿76例，多房或多发脑脓肿18例。伴有脑室炎18例。位于功能区25例，位于脑深部25例。脓肿腔最大径2.5～7.8 cm，平均直径4.6 cm。脓肿主要位于额叶29例，顶叶16例，颞叶10例，枕叶12例，基底节区丘脑8例，额顶9例，颞枕6例，颞顶4例。

对于脓腔较小的单发或多发脓肿且无明显颅内压增高表现的患者可试用抗菌药物治疗，本组有12例患者仅进行抗菌药物保守治疗。一般脓肿为单腔薄壁不伴有明显颅内压增高患者首先评估采取穿刺引流，尤其对于功能区、脑深部病变指征相对放宽。2013年1月以后病例中脓肿穿刺部分采用神经影像导航下无框架穿刺。脓肿腔穿刺成功后抽净脓液，采用庆大霉素盐水或万古霉素盐水冲洗直至清亮，并留置引流管。共55例采用脓肿穿刺抽吸，其中框架式立体定向穿刺14例，无框架神经导航下穿刺12例。其中有9例患者行多次脓腔穿刺。符合以下条件的采用开颅手术切除：非功能区，多房脓肿，脓肿壁不规则，部分脓肿壁厚、强化明显，明显颅高压患者。对于开颅手术患者术中充分保护术野不被脓液污染，剥除脓肿壁，对于水肿带不做过多侵犯，采用庆大霉素盐水冲洗术野，必要时术腔留置引流管，脑疝患者或颅内压力极高的患者行去骨瓣减压术。27例采用开颅手术切除，8例患者手术去除骨瓣，2例患者当时回纳骨瓣后再次手术去除骨瓣。抗菌药物选用头孢曲松，必要时联合万古霉素，部分病例选择美罗培南，脓液培养结果后改用敏感抗菌药物。

所有患者均进行随访跟踪，一般为术后3月，6月，1年。观察患者症状、体征、影像学资料，采用格拉斯哥预后评分(Glasgow Outcome Scale，GOS)评估患者生活质量。

采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。采用卡方检验比较脓肿是否位于功能区、大小、细菌培养是否阳性、术前格拉斯哥昏迷评分(GCS)、是否为多发多房脓肿与患者预后的关系。P＜0.05认为有统计学意义。

12例进行抗菌药物治疗，每周评估一次，包括临床症状体征、血液学标本及影像学检查，10例患者治愈，另有2例患者治疗2周后转行脓肿腔穿刺引流后治愈，12例患者未出现明显抗菌药物不良反应。行脓肿腔穿刺55例患者中，穿刺通道或脓肿腔出血2例，均经保守治疗病情稳定。46例患者仅行1次穿刺后治愈，另有9例多次穿刺患者9例，3例患者改行开颅手术，其中1例为穿刺通道脓肿播散水肿加重改行开颅手术切除，另有2例反复穿刺效果不佳，改行手术切除，1例死亡。27例行开颅手术切除，患者术后颅内血肿1例，再次行开颅手术清除血肿。开颅手术患者中有10例术前即出现了昏迷(GCS评分＜9分)，其中7例出现瞳孔改变等脑疝表现，手术时即去除同侧额颞部大骨瓣8例；另有2例患者手术后骨瓣予以回纳后再次手术去除骨瓣。术后死亡4例。死亡病例共5例，治疗后并发肺部感染15例，气管切开6例，多器官功能障碍2例。

术后常规行脓液细菌学检查，包括细菌培养(需氧、厌氧菌)、真菌涂片及培养。细菌培养阳性27例，培养阳性率为32.0%(27/82例)，其中金葡萄球菌10例，变形杆菌5例，鲍曼不动杆菌3例，大肠埃希菌2例，草绿色链球菌1例，星座链球菌2例，脆弱拟杆菌2例，海氏肠球菌1例，铜绿单胞菌1例。根据药敏结果调整抗生素，术后抗生素应用21～48 d，平均(29.9±5)d。

5例患者术后死亡，1例患者出院后脓肿复发死亡，1例死于肺炎。随访患者GOS评分5分69例，GOS评分4分患者12例，GOS评分3分8例，GOS评分2分2例。

根据患者术后GOS评分，将脓肿位置、脓肿大小、脓肿单发或多发、脓液细菌培养阳性与否纳入影响预后因素。单因素分析结果显示脓肿位于功能区、多发脓肿、术前GCS评分小于10分为患者预后不良的危险因素，结果见表 1。

脑脓肿是脑实质内的细菌感染形成的脓腔，是一种严重的中枢神经系统感染。近年来，随着神经外科治疗、影像学诊断技术、麻醉技术、抗菌药物等的巨大进步，绝大多数脑脓肿能得到治愈，但尽管如此，脑脓肿仍然是十分可怕的致死性疾病，处理不当，仍有较高的致死率及致残率^[6]。

影响脑脓肿患者预后的主要因素是早期诊断并尽早治疗以阻断病情恶性进展。典型的脑脓肿诊断并不困难。发热、颅高压症状、局灶神经功能障碍是典型临床表现，影像学表现为囊性占位并伴有大片水肿。然而仍有相当部分患者并不典型，需要借助磁功能DWI成像与磁共振波谱，而这两者结合诊断正确率可达98%^{[2, 5, 7]}。因代谢的差异，脑脓肿在MRS上显示特征性的氨基酸峰(AA峰，0.9mm)，可伴有乙酸峰、琥珀酸盐峰、丙氨酸峰和乳酸/脂质峰，能借此将脑脓肿与其他囊性病变区别。然而仍有需与脑胶质瘤、真菌性脓肿、结核球、寄生虫性病变等相鉴别。

脑脓肿的治疗方法已经非常成熟，抗菌药物、脓肿腔穿刺、开颅手术切除是治疗的主要手段^{[2, 8, 9]}。但脑脓肿的治疗不能用统一的标准，需要对患者采取灵活的个体化治疗^[1]。脓肿腔穿刺因创伤损伤小，已经成为目前的主流治疗方法，尤其是脑深部或功能区脓肿尤为适用。然而对于有明显颅内压增高的患者或厚壁的多房的脓肿，开颅手术仍应作为首选，对于外伤性脓肿开颅手术能清除可能的异物并封闭可能的瘘口也应作为首选。脓肿腔穿刺是非常有效的治疗方法，目前立体定向技术甚至无框架的神经导航技术也得到广泛的普及，脓肿腔穿刺越来越受到受到推崇。绝大多数脓肿能通过穿刺抽吸辅助抗菌药物得到治愈，少部分病例需要多次穿刺，主要原因可能是脓腔壁厚、脓液抽吸不全、脓腔冲洗不干净所致。合理的抗菌药物治疗是必须的，一般而言需要选用广谱的透血脑屏障良好的抗菌药，常规选用的有头孢曲松，美罗培南^[10]。如果有培养结果可根据药敏结果选用抗菌药物。必要情况下需要考虑混合感染与厌氧菌感染而选用抗菌药物。而其它药物中，激素的使用有一定的争议，我们的观点是在强有力抗菌药物使用下，若有明显脑膜炎或脑水肿急性进展时可适当使用激素。

脑脓肿的预后主要与患者治疗前的状态相关，对于术前脑功能损害严重患者，术后神经功能恢复困难，而术前即已昏迷或有脑疝者，术后死亡率高。本组资料中5例死亡患者有4例为术前有脑疝表现。患者基础疾病也是影响预后的重要因素，术前糖尿病、心肺功能耐受差、高龄也是影响患者预后不良的重要因素。

总之，脑脓肿是需要急诊处理的致命性疾病，早诊断、早治疗是患者预后的关键因素。脑脓肿的治疗方案需要根据个体情况采取个体化措施，脓肿腔穿刺效果良好，损伤小，适用于绝大多数患者，而开颅手术对于有明显颅内压增高患者是首选治疗。