自发性脑室出血是指非外伤因素导致颅内血管破裂，血液进入脑室系统引起的综合征^[1]。脑室出血的治疗方式多样，可采取保守治疗、腰穿引流、脑室钻孔外引流或开颅手术清除积血等多种方式，近年来有内镜治疗脑室出血的报道，但无论哪种治疗手段，脑室出血均有较高的病死率和致残率^[2]。临床上以脑室外引流(external ventricular drainage，EVD)最为常用，但对于脑室外引流联合腰大池引流(lumbar drainage,LD)治疗自发性脑室出血仍缺乏大规模的系统研究，现通过检索近10年有关自发性脑室出血单纯EVD与EVD+LD治疗的比较，分析各项指标的差异，为临床治疗自发性脑室出血方案选择提供资料。

计算机检索PubMed/Medline、Google scholar、Cochrane Library对照实验中心注册数据库、万方数据库、中国知网及中国生物医学文献数据库，搜集自2000年10月至2014年10月间关于自发性脑室出血单纯EVD治疗与EVD+LD治疗对比研究的随机对照试验，英文检索关键词为“Spontaneous intraventricular hemorrhage”、“Ventricular drainage”、“Lumbar puncture”、“ Lumbar drainage”、“Randomized controlled trial”;中文检索关键词“自发性脑室出血”“脑室外引流”“腰穿”“腰大池引流”“随机对照试验”。包括电子链接到相关的文献和人工检索到的相关文献，未限制搜索语言。对入选文献的参考文献进行二次检索，手工检索国内外相关杂志，用Google scholar 再次检索防止漏检。

纳入标准：①治疗脑室出血患者随机对照研究，按手术方式分为实验组(EVD加注尿激酶联合LD治疗)和对照组(单纯EVD加注尿激酶)两组②研究对象为诊断自发性脑室出血患者，即影像学检查CT诊断为脑室出血，临床上排除外伤引起脑室出血者；③实验组和对照组都要有明确的总人数，且对于两组患者的临床资料如血肿清除时间、治疗有效率、死亡率等进行比较。④实验组除采用腰大池引流外，在EVD、脑室内尿激酶使用、常规治疗上无明显差异。排除标准：①研究对象为外伤性脑室出血；②非量化的各个统计指标，未进行重点比较和无法从文中提取或计算数据的研究；③实验组与对照组除采用腰大池引流外在其他治疗方案上仍不相同；④凡同一研究者或研究单位发表的重复文献，但如研究开展的年代不同即研究对象不同者除外。

由两名研究者独立进行文献质量评估及交叉核对。如遇分歧通过讨论或咨询第三人解决。各研究的方法学质量分析按照：①随机分配方案；②盲法分配；③失访情况；④分配隐藏方案；⑤是否采用意向性分析进行质量评价。采用Jadad量表进行质量评分并采用区域化统计量表进行偏倚评估。

统计范围包括两组患者的一般资料、血肿清除时间、预后疗效、死亡率等。采用Cochrane协作网提供的RevMa比(OR)及其5.1软件进行Meta分析。使用固定效应模型或随机效应模型分析数据，用优势95%可信区间(CI)对结果进行描述，如果P≤0.05，则认为差异有统计学意义。对无法定量合成或极低事件发生率的测量标准，则通过描述予以定性评价。数据合并之前，根据Chi2值、异质性检验的P值以及I2指数评估纳入文献的异质性程度，如果异质性阳性，则进行敏感性分析，并排除异质性较大的文献。采用漏斗图评估发表性偏倚。

初检相关文献45篇，通过阅读题目及摘要排除重复、无具体实质性相关内容的文献，剩下10篇^{[3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12]}关于自发性脑室出血单纯EVD与EVD+LD治疗的随机对照研究。查找原文进一步确定有3篇被排除：1篇^[3]是包括了外伤性脑室出血患者；1篇^[4]数据不能提取；1篇^[5]所发文献不合法，文章数据不可信。最终7篇^{[6, 7, 8, 9, 10, 11, 12]}随机对照研究研究满足文献纳入标准，共计510例患者，其中采用单纯EVD患者239例，采用EVD+LD者271例。所有文献均进行了手术年龄、性别等基线资料的比较(见表 1)。

对纳入的研究进行分析显示，两组间的一般资料如年龄(P=0.65)、性别比例(P=0.88)、每日平均脑脊液引流量(p=0.51)、每日平均尿激酶用量(p=0.13)差异均无统计意义。

纳入的RCT研究结果显示：EVD+LD可更迅速的清除脑室内血肿，且差异具有统计学意义[M 3.70;95% CI,2.97~4.43,P,＜0.00001; 异质性检验=0.005]。考虑多个研究异质性p＜0.05，根据治疗方法采用单侧脑室外引流或双侧脑室外引流分亚组分析，结果显示：无轮是单侧还是双侧脑室外引流，EVD+LD较单纯EVD能更快地清除脑室内血肿,结果见图 1。

图 1 两组病人血肿清除时间的比较

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将患者治疗后好转、治愈视为治疗有效，病情无变化、恶化甚至死亡视为无效，纳入的RCT结果显示：EVD+LD治疗后患者有效率高于单纯EVD，且差异具有统计学意义[OR 0.28;95%,0.19~0.42,P,＜0.00001;异质性检验P=0.42](见图 2)。

图 2 两组病人术后康复情况的比较

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纳入的RCT研究分析结果显示：EVD+LD可降低自发性脑室出血患者的死亡率，且差异具有统计学意义[OR 2.91;95% CI,1.79-4.72,P＜0.00001异质性检验P=0.72](见图 3)。

图 3 两组病人术后死亡率的比较

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纳入文献的漏斗图基本对称，可以认为无明显发表性偏倚存在(见图 4)。

图 4 纳入文献的漏斗图 OR表示优势比，SE表示标准差，虚线表示95%可信区间，每个方形代表所纳入的研究。

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自发性脑室出血是指非外伤原因下出现的血管破裂，血肿突破脑室系统而导致的内侧脑室、三脑室或四脑室积血。临床中脑室出血并不少见，占自发颅内出血的20%~60%^[13]。脑室出血患者病情危重、病情变化迅速，内科治疗死亡率高约为71.0%^[14]，虽然目前治疗自发性脑室出血方案多种多样，但以脑室外引流为主。单纯脑室外引流常因为血凝块堵塞而引流不畅。研究表明单纯脑室外引流治疗脑室铸型死亡率约50%，加用脑室内纤溶剂后死亡率下降到16.3%^[15]。亦有研究表明脑室外引流联合腰穿可改善患者预后，但目前尚缺乏高级别的证据。

Meta分析可以通过定量化的汇总分析，评估目前临床实践中仍存在争议的治疗措施。本篇Meta分析纳入多个研究结果，各组的年龄(P=0.65)、性别比例(P=0.88)、每日平均脑脊液引流量(p=0.51)、每日平均尿激酶用量(p=0.13)未见显统计差异，综合评估分析自发性脑室内出血单纯EVD与EVD+LD治疗的疗效和安全性，并得出一些有统计学意义的结果。EVD+LD可加快血肿清除，提高患者康复疗效，降低患者死亡率。

根据上述分析结果可以看出，EVD+LD可加快血肿清除速度。究其原因：①腰大池引流可引出进入椎管内血液，加快椎管内血肿清除；②腰大池降低椎管内压力，使椎管内和第三、第四脑室间形成压力梯度，并且在中脑导水管两端形成对流，从而加快脑室内血肿清除；③清除第三、第四脑室血肿降低脑积水风险，减少血管刺激等造成再次出血;因此，EVD+LD较EVD清除脑室内血肿的效率更高，尤其在第三、第四脑室内积血的情况下。

术后患者恢复方面，笔者的分析结果认为，相比于单纯EVD，在治疗自发性脑室出血中，EVD+LD可改善患者预后，降低患者死亡率。究其原因：①腰大池引流可更大程度减少流第三、第四脑室积血。三、四脑室积血是梗阻性脑积水最主要原因，因此EVD+LD可减少脑积水；②有研究者^[15]认为LD可减少血液中毒性物质对蛛网膜颗粒的损伤，降低交通性脑积水的产生；③EVD+LD加快血肿清除，减少血性脑脊液对脑血管刺激，防止脑血管痉挛；④加快脑血肿清除，减少脱水药物的利用，减少肝肾功能的损害；⑤EVD+LD可减短引流管留置时间，减少感染等并发症。

需要说明的是，由于各组研究中患者脑室出血量、原发出血部位等不完全相同，从而使得出的数据可能存在一定程度的偏倚。下一步研究希望能完成一定数量的高质量RCT进行研究。

我们的研究表明在自发性脑室出血的治疗中，相对于单纯EVD，EVD+LD可加快血肿清除，改善患者愈后，降低死亡率。因此，采用脑室外引流联合腰大池引流治疗自发性脑室出血安全、有效。