创伤性颅脑损伤(traumatic brain injury,TBI)是由于外力所致颅脑内出现的一系列损伤，是神经外科最常见的一种疾病，其死亡率及致残率居各类创伤之首^[1]，发生率也呈持续增高趋势，有文献报道TBI是导致45岁以下人群死亡和严重残疾的主要原因之一，在25岁以下人群的发生率为1.10%～2.36%^{[2, 3]}，当前人群中约有11.5亿人因此丧失劳动能力^[4]。对于TBI患者伤情的判断、治疗方式的选择以及预后的评估就尤为重要，电子计算机断层扫描(Computed Tomography,CT)因其方便、快捷、客观的特点，已经成为TBI患者首选检测方法^[5]，CT图像能揭示颅内损伤情况，以及损伤后颅腔内空间的变化，从而为选择治疗方案提供客观证据，并对判断病情的转归有着重要的指导意义。但对于较小的病灶或是非出血性轴索损伤CT检查敏感性不够，往往容易出现漏诊误诊，且对于病情的判断也常因临床医生对于症状和CT图像的解读存在人为差异，易造成延误治疗或治疗过度。因此对于TBI伤后CT检查的准确性连续检查的必要性及预后的判断仍存在争议。本文查阅相关文献，就CT对TBI评价及预后评估的研究进展做一综述。

TBI是由于直接或间接暴力作用于颅脑造成的一系列损伤。Bruce 等^[6]对TBI患者影像学特征分析表明CT对原发性颅脑损伤尤其是出血性病变的监测具有快速、适应性广、灵敏性高等优势，为临床治疗的选择和判断预后提供了客观依据。Provenzal^[7]通过对临床资料分析后指出CT对于TBI患者早期的诊断亦起着不可替代的作用。TBI患者入院后病情的转归主要有三种：恶化、稳定和好转。表现在CT上则分别为病灶增大、稳定和缩小。Chang等^[8]对229例TBI患者影像资料分析指出 ：第二次CT检查血肿缩小的概率仅为4％，患者病情均稳定，血肿大小不变者占58％，复查头颅CT示血肿增大所占比例则为38％，对于血肿增大患者如未得到及时CT检查，对病情做出 准确判断，未获得及时有效的救治，患者预后较差。另外CT复查时机不同，也会致使患者预后存在较大差异。

但是连续的CT检查一是增加医疗成本，二是多次搬动患者存在加重病情及二次损伤的风险，三是如为未成年人还需考虑辐射的危害，因此对于颅脑损伤病人是否需要重复行CT检查，尚不能形成共识^{[9, 10]}。White等^[11]对46例患者临床资料分析得出仅有17％患者24 h的第二次CT检查结果与第一次相仿，Ramesh等^[12]也通过对201例TBI患者入院后72 h内行重复CT检查发现21.8％的患者颅内损伤出现了进一步的发展，5.5％患者在24 h第二次CT检查中发现新的颅内损伤，5.8％患者在72 h第三次检查中被发现，23％患者因此而选择改变治疗策略，从而提高了治愈率。因此该研究认为连续CT扫描对于TBI患者在发现颅内原有损伤的进展和发现新的损伤方面具有重要的意义，往往会帮助医生及时选择正确的治疗措施，减轻神经损伤，从而改善预后。

Chieragato等^[13]主张对TBI患者入院后6 h及24 h均应常规行CT复查，若监测到颅内压高于25 mmHg者需立即行CT检查。Park等^[14]对60例TBI患者研究发现24 h内复查CT结果显示颅内血肿增大，其中47％患者行手术治疗，并得到较好的预后。因此TBI伤后24 h内行CT复查对于及时发现颅内病情变化是必要的，若有病情变化者需立即行头颅CT检查。

TBI常导致颅内压(intracranial pressure,ICP)升高，引起脑缺血、梗死等继发性损害，从而进一步加重病情，因此监测颅内压变化并早期评估预后情况对于TBI具有非常重要的意义。CT 虽是目前公认的评估颅内压最简便、可靠的影像学诊断方法，但是否行CT检查往往根据对患者病情的观察而决定，从而具有一定的滞后性。颅内压监测只是提供颅内压力的变化而不能提供其发生变化的原因，故近年来有学者提出CT结合颅内压监测综合分析，判断TBI患者病情变化，相互弥补不足，为临床提供更加准确、及时的客观依据。两者相结合优势在于：①ICP监测及时提供颅内压力变化，CT图像显示ICP增高原因如：颅内损伤病灶的变化，水肿面积的改变，中线结构移位和脑池受压的情况，两者结合不仅可准确判断病情变化，且可以减少因频繁搬运而造成的医源性损伤；②Chatterjee等^[15]研究表明将ICP监测与CT相结合可以较好的指导脱水剂的使用，包括使用时机和剂量，从而有效避免脱水剂使用的盲目性，降低内环境紊乱及肾功能衰竭的发生率。③继发性颅脑损伤主要是由脑内出血病灶增大导致的脑组织肿胀、移位所致，其中进行性出血损伤(Progressive Hemorrhagic Injury,PHI)是致残和致死的主要原因。早期CT检查可作为预测PHI变化简单有效的方法，可早期对颅内出血情况作出准确判断计算出血量及中线移位情况，及时做出干预，防止血肿进一步增大，以提高患者预后率。④CT平扫对于脑组织轴位移位造成的脑疝可以较为准确的显示，但对脑组织上下移位造成的脑疝的显示仍却在欠缺，易造成漏诊^[16]。对于继发性损伤及颅内病情的变化，连续的颅内压监测可为CT复查时机的选择提供依据，TBI患者颅内压增高往往早于临床症状体征的出现，当监测到颅内压增高时立即行头颅CT检查，可缩短诊断时间，从而弥补CT对于TBI继发性损伤诊断的不足。李进京等^[17]也通过收集28例临床TBI患者颅内压监测值与CT图像分析后指出伤后24h内颅内压变化对于病情的判断及预后的评估具有明显的相关性。

随着CT技术的发展，CT图像对于TBI颅内情况的显示也越来越清晰、准确。但仍存在欠缺之处，除了TBI本身病理生理原因如蛛网膜损伤，旋转暴力所致的弥漫性轴索损伤，早期外伤性缺血性改变及原发性脑干伤外，外界因素如患者躁动不安，未能及时复查等也是影响CT对TBI诊断准确性的原因。随之出现了一种新型的CT成像技术，CT灌注成像(Perfusion CT，CTP)，CTP是一种功能成像技术，反应组织内和血管内碘对比剂浓度随时间变化而改变的过程，通过图像半定量、灌注参数等可直观、清晰地显示局部脑组织因过度灌注亦或缺血所造成的损伤能够早期显示TBI脑血流灌注，发现血液流动学改变，尤其对于脑挫伤检出敏感性明显高于普通CT平扫^[18]。Wintermark等^[19]研究发现，首次CT检查对TBI患者颅内损伤区域检出敏感性仅为39.6％，然而CTP的敏感性高达87.5％，表现为损伤区的脑血流量和血容量明显降低。Cino等对30例重度TBI患者伤后48h检查发现，CTP对于颅内损伤病灶的选择性灌注区域明显多于CT平扫，其中60％患者CTP检查后能够较CT提供更多的诊断信息，10％因CTP检查后发现继发性损伤情况而选择了改变治疗方法，老年TBI患者颅内损伤区域CTP灌注改变尤为明显。有研究指出早期对TBI患者行CTP检查通过参数变化了解脑组织灌注情况对于评估其长久预后也具有非常重要的作用^{[20, 21]}。刘科等^[22]也通过对17例TBI患者CT参数及图像结果分析显示其中13例呈低灌注，且预后均较差。尽管CTP在诊断TBI方面具有广泛的应用前景，但是检查时间及辐射剂量均比普通CT平扫要多，因此其安全性也备受人们的关注。相较于CT和CTP，MRI对于TBI患者颅内微小损伤以及轴索损伤的检出敏感性更高，通过磁敏感加权成像(susceptibility weighted imaging，SWI)和弥散张量成像(diffusion tensor imaging，DT)信号改变判断TBI损伤程度及预后情况，近年出现的功能磁共振成像(f MRI)通过检测血氧水平依赖(blood oxygenation level dependent，BOLD)信号的改变评估TBI患者神经活性功能，其主要应用于存在意识障碍患者^[23]。PET—CT通过检测葡萄糖代谢可同时反映脑灌注和代谢状态，且较NCCT及MRI敏感性更高，但检查费用昂贵，临床对于TBI患者应用很少^[24]。

TBI的预后存在多种影响因素，研究表明：年龄，颅内损伤机制、部位，基础疾病都与TBI预后有关^[25]，因此对于预后的评估也十分困难。有学者用各种脑部生化指标、患者基因表型及颅内压测定结合颈静脉血氧含量来预测TBI患者的预后^{[26, 27, 28]}。国际预后和临床试验任务组(the International Mission for Prognostic and Clinical Trial,IMPACT)以CT脑损伤征象、年龄、GCS评分和瞳孔光反应为核心来判断预后^{[29, 30]}，其中以CT扫描最直观、也是最常用的方法。CT图像上显示的血肿量越大、靠近脑干的位置越深，基底池闭塞、中线移位越明显预后越差，致死、致残率越高，双侧颅内的血肿及挫伤也更容易导致较差的预后。早期CT图像上显示的颅内不同部位的损伤也会因为其支配区域的差异，引起预后语言、认知、记忆以及肢体活动等障碍。以上分析仅是从CT图像表现给予分析判断，但由于判断标准不同，仍存在较多主观因素，故国外也先后出现了多种CT分级评分对于TBI预后的评估，自Marshall通过对753例TBI住院患者临床资料分析后提出 CT预测TBI预后等级分类以来，逐渐被广泛接受，但是作为影响颅脑损伤预后一项重要独立因素的蛛网膜下腔出血却没有被包括在内，直到2005年，Mass等^[31]在此基础上提出对Rotterdam CT计分分类以评估颅脑损伤后6月患者预后情况，其能够从基底池状态、中线移位、外伤性蛛网膜下腔出血和脑室出血及不同类型颅内占位性病灶四个方面，更全面、准确的反映颅脑损伤及其预后情况^[32]。然而Rotterdam CT评分是针对于TBI中的成人患者提出的，其对于儿童TBI患者的诊断及预后判断的准确性尚待进一步研究。