慢性硬膜下血肿是颅脑损伤后较为常见的颅内病变，约60%~80%的患者有轻微的外伤病例^[1]。临床上多指头颅外伤后病程在3周以上出现的硬膜下血肿，多常见于老年患者。慢性硬膜下血肿年发病率大约为13.5/10万，而在65岁以上的老年人中，发病率则高达58.1/10^[2]。目前慢性硬膜下血肿的发病机制尚不清楚，脑萎缩，颅内压降低，静脉张力增高及凝血机制等可能与其形成有关^[3]。

传统的钻孔引流术是目前最常用的手术^{[4, 5]}，手术疗效尚可，但手术方式复杂，创伤较大，且术后并发症较多等缺点一直让患者难以承受。近年来随着神经外科技术的飞速发展，微创引流术的出现大大简化了手术过程，但其近期疗效及远期仍不清楚。微创穿刺术指的是根据头颅CT血肿部位选择合适的穿刺点，局部麻醉后利用一次性穿刺针快速穿透颅骨及硬脑膜从而达到颅内血肿腔，利用此手术方式引流血肿液。现阶段对于微创钻孔引流及传统钻孔引流术比较治疗的文献较多，结论不尽相同，本文利用循证医学的原理及方法，利用meta分析对近年来关于微创钻孔引流及传统钻孔手术的临床研究进行客观评价，以期为临床治疗选择提供参考。

以“微创 AND 引流 AND 慢性硬膜下血肿”检索中国期刊全文数据库(1994年1月~2014 年1月)、中国生物医学文献数据库(1978年1月~2014 年1月)、维普中文科技期刊数据库(1989年1月~2014年1月)、中国医学会数字化期刊库(1997年1月~2014年1月)。以“Minimally Invasive AND Drainage AND drill AND (Subdural hematoma orsubdural hematoma or subdural hemorrhage)检索PUBMED(1950～2014年1月)、EMBASE(1980～2014年1月)和WEB OF SCIENCE(1974～2014年1月)。两个作者独立筛选所获取的文献，如遇不一致讨论解决。

①研究设计必须为临床随机对照研究，仅限中文及英文；②研究对象为，均为头颅CT检查且临床确诊为慢性硬脑膜下血肿的患者；

试验组为微创穿刺引流，对照组为传统钻孔引流术；

①术后随访6个月的复发率；②并发症(包括气颅﹑感染﹑脑积水等)；③术后残余液体量；④治愈率(标准为：神志清楚、记忆力减退、反应迟钝等症状表现基本消失，术后CT检查结果显示血肿清除彻底，没有残留)；⑤住院时间(天)；⑥手术时间(分钟)；⑦术后引流时间(天)；⑧术中出血量(毫升)。

①只有摘要而缺乏全文且联系作者未回复者；②未明确交代研究方法及研究类型者；③重要结局指标交待不全结局指标未给出明确定义且联系作者未回复者；④非临床随机对照试验。

由2名评价员根据Cochrane系统评价员手册5.1版本偏倚风险评估标准^[6]独立评估纳入的RCT，不一致的地方通过第三位评论员(朱世振)介入并通过讨论达成一致。对以下方面进行评价：①随机分配方案的产生；②分配方案的隐藏；③盲法的实施；④无选择性报告结果；⑤其他偏倚来源；若上述五项均清楚，则为A级证据，若五项均不清楚或质量未知，则为C级证据，处于两者间则为B级证据。

两位评价员(刘骏辉，张锐)对全文进行阅读后独立完成资料的提取。提取的内容主要包括文献的入选标准及样本量，分组的方法及过程，研究对象的基本资料，研究条件，干预措施，结局指标，随访时间及统计学方法等。涉及多结局的研究时，提取与本文相关的结局指标，对于计量单位不同的进行换算后再进行统计学分析。两位评价员若对以上内容存在争议，则通过第三位评价员(朱世振)介入讨论后确定。

本文将采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.1软件进行meta分析。首先对同类研究间的异质性进行评价，若P>0.1，I² < 50%，则认为没有异质性，则采用固定效应模型。若P < 0.1，I²>50%，则认为有异质性，则采用随机效应模型，且对可能出现异质性的因素进行分析。连续性资料，采用加权均数差(MD)进行分析，计数资料采用相对危险度(RR)进行统计分析，所有分析均计算95%可信区间(CI)。对于发表偏倚，我们采用漏斗图进行判断。数据录入由刘骏辉实行，张锐监督。

初步检索检出文献共147篇，其中英文28篇，中文119篇。经根据纳入标准及全文阅读后，剔除不符合标准的文献131篇，有16篇文献，之后进行质量评价后，最终纳入11^{[7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17]}篇文献，均为中文文献，共909名患者。纳入研究的一般情况见表1、表2。

我们未将蒋昌政等^[18]的研究纳入，因其未明确给出传统钻孔引流组结局指标数据；而王新民等^[19]因其未给出观察疗效(治愈)标准，且部分结局指标未使用标准表达，郭兵^[20]研究中，微创组经导管注入链激酶联合治疗，暂排除在外，张敏新等^[21]的研究中对于患者一般资料缺乏统计学分析，未交代是否两组间患者基本资料具有可比性，将其剔除。江辉^[22]等结局指标与纳入标准不符合等原因，经讨论后将其剔除。

9项研究^{[7, 8, 9, 10, 12, 13, 14, 15, 17]}对两种手术方式的手术时间进行了比较分析，总共包括604名患者。各研究之间无明显异质性(P=0.12；I²=39%)，因此采用固定效应模型进行数据合并，结果显示两组间存在差异且具有明显统计学意义(MD=-28.31 95%CI[-29.53,-27.09]，P < 0.00001)，见图1。

图 1

图选项

2项研究^{[8, 13]}对两种手术术中出血量进行了比较分析，总共包括176名患者。各研究之间明显异质性(P=0.003；I²=89%)，因此采用随机效应模型进行数据合并，结果显示两组间存在差异且具有统计学意义(MD=-27.50 95%CI[-36.89,-18.11]，P < 0.00001)，见图2。

图 2

图选项

6项研究^{[7, 8, 9, 10, 11, 13]}中对两种手术术后残余液体量进行了比较分析，总共包括254名患者。各研究之间无异质性(P=0.66；I²=0%)，因此采用固定效应模型进行数据合并，结果显示两组间存在差异且具有显著统计学意义(MD=-6.34 95%CI[-8.51,-4.18]，P < 0.00001)，见图3。

图 3

图选项

总共有4项研究^{[10, 11, 12, 17]}中对两种手术术后引流时间(天)进行了比较分析，总共包括206名患者。各研究之间明显异质性(P=0.0001；I²=90%)，因此采用随机效应模型进行数据合并，结果显示两组间存在差异且具有统计学意义(MD=1.08 95%CI[0.21,1.95]，P=0.01)，见图4。

图 4

图选项

6项研究^{[7, 9, 10, 12, 14, 15]}中对两种手术住院时间(天)进行了比较分析，总共包括362名患者。各研究之间明显异质性(P < 0.00001；I²=91%)，因此采用随机效应模型进行数据合并，结果显示两组间存在差异且具有统计学意义(MD=-2.99 95%CI[-5.82,-0.15]，P=0.04)，见图5。

图 5

图选项

7项研究^{[8, 9, 11, 12, 13, 15, 17]}中对两种手术疗效进行了报道，对治愈率比较分析，总共包括520名患者。各研究之间不存在明显异质性(P=0.34；I²=12%)，因此采用固定效应模型进行数据合并，结果显示两组间存在差异且具有统计学意义(RR=1.22 95%CI[1.07,1.40]，P=0.004)，见图6。

图 6

图选项

3项研究^{[14, 15, 16]}中对两种手术术后并发症进行了比较分析，总共包括305名患者。各研究之间不存在明显异质性(P=0.84；I²=0%)，因此采用固定效应模型进行数据合并，结果显示两组间存在差异且具有统计学意义(RR=0.23 95%CI[0.11,0.48]，P < 0.0001)，见图7。

图 7

图选项

7项研究^{[8, 9, 13, 14, 15, 16, 17]}对手术后6个月进行了复发随访，并进行了统计分析，总共包括609名患者。各研究之间不存在明显异质性(P=0.87；I²=0%)，因此采用固定效应模型进行数据合并，结果显示两组间存在差异且具有统计学意义(RR=0.29 95%CI[0.16,0.53]，P < 0.0001)，见图8。

图 8

图选项

我们对分析比较手术时间的9篇研究进行发表偏倚分析，得到漏斗图，结果显示漏斗图对称，不存在发表偏倚，见图9。

图 9

图选项

慢性硬膜下血肿是引起老年患者死亡和致残率较高的神经外科的常见病，约占所有颅内出血的10%左右。大约有20%的慢性硬膜下血肿的患者因神经功能恢复差而导致重大残疾^[23]，一项回顾性研究显示对于55～74岁年龄段的慢性硬膜下血肿患者死亡率是该年龄段正常老年人的17倍^[24]。

尽管慢性硬膜下血肿最早由Virchow所报道^[23]，但是对于其最佳的治疗方式仍不清楚。单纯的内科药物保守治疗疗效较差且并不能有效减少死亡率及致残率，但作为外科手术的辅助治疗能确保手术治疗效果^{[25, 26, 27]}。因此手术治疗仍是慢性硬膜下血肿的首选手段，但仍存在多种术后并发症及血肿复发等情况^[23]。16个临床随机对照试验的meta分析表明慢性硬膜下血肿手术治疗后复发率为11%，所有纳入的患者年死亡率为4%，治愈率为82%^[27]。手术的目的在于解除血肿对脑组织的压迫，缓解临床症状，降低死亡率及致残率。尽管部分外科手术治疗慢性硬膜下血肿疗效令人满意^[27]，但对于最佳的手术方式仍存较多争议。可以肯定的是外科术后持续引流疗效显著，可明显改善患者预后^[28]，可以使复发率降低60%^[29]。

微创穿刺引流术和传统钻孔引流术手术效果均值得肯定，术后能明显改善患者症状及减少复发率。本文通过对两种手术方式各观测指标进行分析后发现，微创穿刺术在缩短手术时间方面具有明显优势。尽管试验组在减少术中出血方面具有较好效果，但是纳入研究仅2项，且研究之间存在明显异质性，而术中出血量与手术者熟练程度密切相关，因此笔者认为该结论证据不足以说明微创组更有优势。任何一种手术方式都不可能达到血肿的完全清除，在残余液体量方面，统计分析可以看出传统钻孔引流术疗效显然不如试验组。此外微创手术组均可明显缩短术后引流时间及住院时间，对于减少术后感染可能有益。而疗效方面，我们主要观察治愈率在两组间的不同，统计分析表明，微创穿刺组具有明显优势。另外，微创穿刺组在减少术后复发及并发症方面均有明显优势且两者有明显统计学差异。

本研究的局限性在纳入研究虽都为随机对照试验，但分配方法未详细交代且缺乏多中心双盲临床随机对照试验。各研究之间仍存在一定的异质性，尽管两种手术方式的比较，但基础治疗仍相当关键，而多数研究中均为提及，未能排出其可能对手术疗效造成的影响。为此，笔者认为仍需要进行大型的多中心双盲临床随机对照比较各种手术方式疗效及近远期预后，从而更好地为临床决策提供依据。