脑出血是指发生在脑实质内的出血，是神经系统的常见病、多发病，占所有脑卒中发病率的10%～15%，每年每10万人中大约10～30人发病。具有发病急，病情重，病死率、病残率高，预后差等特点。基底节区是高血压性脑出血最常见的部位，同时也常见于动静脉畸形、动脉瘤、以及海绵状血管瘤破裂出血。由于外侧裂区的动、静脉血管丰富，走行错综复杂，经此区域的手术极具风险^[1]，神经外科医师更愿意选择经额叶、颞叶入路清除基底节区血肿。但如遇动脉瘤、动脉静畸形则措手不及，致术中止血困难甚至出现灾难性的后果。随着显微神经外科的发展，以及Rhoton神经解剖学知识的普及，外侧裂的临床解剖研究^{[2, 3]},分离外侧裂已是神经外科医师必须掌握的最重要技能之一，因为它充分利用了额、颞、岛叶之间的自然间隙，以最小的损伤、最短的距离清除基底节区血肿。我科自2012年9月至2014年12月采用经侧裂岛叶入路显微手术治疗基底节区脑出血患者37例，取得了良好疗效，现报道如下。

选自本院2012年9月至2014年12月，我科收治的脑出血患者中基底节区脑出血患者共37例．其中男21例，女16例；年龄30~75岁，平均61岁；手术前GCS评分 < 6分10例．6～10分27例；一侧瞳孔散大6例，双侧瞳孔散大2例。所有患者均有不同程度偏瘫症状，手术距发病时间 < 6h的6例。CT均表现为基底核区血肿，破入脑室者6例。CTA显示2例M2段动脉瘤、4例AVM，另外2例AVM及1例CM为术中确诊。出血量按多田公式计算(T=∏x LxSxSlice／6；L=血肿长轴，S=血肿短轴，Slice=层数，∏=3．14)。出血量40～100 ml，均有中线结构移位。

常规额颞(翼点)手术切口入路^[4]，根据血肿的位置及病变情况，选择前方入路或后方入路。前者从侧裂点向前解剖，打开侧裂的蝶骨段和岛叶段，暴露出大脑中动脉M1-2段(甚至颈内动脉)，岛阈和短回；而后方入路从侧裂点向后解剖，打开侧裂的岛叶和岛盖段，暴露大脑中动脉的M2-3段，岛叶的环状沟和长回。早期在打开外侧裂时需使用脑压板，并用脑棉保护好周围的动静脉血管，随着操作的熟练，技术的提升，现基本不用脑压板，提倡无牵拉神经外科手术，双极和吸引器较细，对于脑组织的牵拉较小，以求对脑组织的最小创伤。

具体操作：以蝶骨嵴为中心弧形剪开硬脑膜后，一般从侧裂静脉的额叶侧分离，对于双支及双支以上主干的侧裂静脉型，常选择在两静脉主干之间进行，这样只需剪开静脉血管间的蛛网膜便可直达岛叶。如果术前已明确为脑血管病变如动脉瘤、动静脉畸形者，以外侧裂前方入路；如果明确是高血压脑溢血则行后方入路。

对于动脉瘤，先临时阻断M1或可能的载瘤动脉，找到动脉瘤，夹闭瘤颈后，再进一步清除残血；对于AVM，找到M1后，沿M1向远端解剖，在M2分支中找到直径变粗的那支(多考虑为责任供血动脉)，先上动脉瘤临时阻断夹，然后沿AVM周围胶质增生带进行游离，处理责任供血动脉，最后切除引流静脉，进一步清除残血。对脑血管畸形，清除血肿的同时切除畸形血管。

对于高血压脑出血，部分病人的破裂血管已痉挛闭塞止血，故只需清除血肿后即可；另有部分病人术中能找到破裂出血动脉，一般为豆纹动脉破裂，位于血肿的前内侧，正对视线处，能方便地彻底止血。血肿腔的其他部分是由血肿推挤形成，多无活动出血或仅有少量渗血，一般无需电凝，用40℃~42℃的温盐水反复冲洗后即可。清除血肿时遵循先软后硬，先中心后周边的顺序，逐步按顺序清除血肿，以免遗漏血肿和止血不彻底。

本组研究中有2例动脉瘤、4例AVM均以前方入路，找到大脑中动脉后再行血肿清除，另2例AVM血肿清除中发现异常，遂向前方延长外侧裂的显露，找到M1段，控制出血。其余高血压病例均分离外侧裂、暴露岛叶看到MCA的M2-3段的血管后行岛叶造瘘。最后减张缝合硬膜，行颞肌下减压。合并血肿破入脑室的患者，采取脑室内置管引流。

术后常规应用脱水降颅内压，防治消化道应激性溃疡，防治高血糖，注意心、肾功能，维持水电解质酸碱平衡。适当应用镇静药物及抗生素预防感染，特别是肺部感染。术后昏迷时间长的患者均行气管切开术。插胃管，加强营养支持治疗。

动脉瘤及AVM，术后置腰大池引流，保持每天引流血性脑脊液约150~200 ml左右，直至脑脊液清亮后拔管；AVM术后特别注意对血压的控制，动脉瘤术后的三高(高血压、高血容量、高稀释)治疗，均常规尼莫同防治脑血管痉挛。

血肿清除均较满意，术前术后影像学资料见图1、图2、图3。所有血肿量均大于40 ml，其中2例40～50 ml，26例50～70 ml，9例70～90 ml。本组术后并发肺部感染19例，其中气管切开15例；无消化道出血；心电图改变13例；泌尿系感染5例。存活37例。存活率为100％。出院时改良Rankin 评分：0分4例，完全康复，没有症状。1分6例，尽管有症状，但未见明显残障，能完成所有经常从事的职业和活动。2分10例，轻度残障，不能完成所有以前能从事的活动，但能处理个人事务而不需帮助。3分9例，中度残障，需要一些协助，但行走不需要协助。4分5例，重度残障，离开他人协助不能行走，不能照顾自己。5分3例，严重残障，卧床不起、大小便失禁、需特别护理和照顾。

图 1 术前；图1-B 术后当日；图1-C 术后第五天。

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图 2 因SHA行DSA，确诊为左大脑中动脉分叉部动脉瘤；图2-B 术中清除积血及夹闭动脉瘤；图2-C 动脉瘤术前再次破裂出血，基底节区血肿术前与术后对比。

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图 3 术前；图3-B 术前DSA；图3-C 术中用动脉瘤夹临时阻断AVM供血动脉，清除积血后，沿着因盗血而增生的胶质带周围切除AVM。

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其中26例为高血压脑出血(图1A-C )，平均年龄多在60岁以上，出血导致对侧肢体偏瘫为最常见症状，有长期高血压史，2例进院时已双侧瞳孔散大，深昏迷状，循环呼吸衰竭，但患者家属强烈要求手术，2例术后植物生存。

2例动脉瘤(图2A-C )中，1例位于M1末端分叉部，入院前3天因SAH，在当地行DSA检查示M1末端动脉瘤，以弹簧圈介入栓塞治疗，介入术后每二天再次破裂出血，昏迷。另1例为M2段一动脉瘤破裂出血。两者血肿均聚集于外侧裂深部，将岛叶推向对侧，CT呈现类似于基底节区血肿。以前方经侧裂—岛叶入路，顺利夹闭动脉瘤。1例植物生存，1例康复良好。

6例AVM患者中(图3A-C )，有2例术前CTA未发现，其中1例半年前进行了立体定向放射治疗，1例于1年前行介入治疗。4例术前明确诊断为AVM的选择了前方经侧裂—岛叶入路，另2例以为是高血压脑出血而选择了后方入路，术中发现为AVM，遂向前延伸改为全侧裂入路。6例AVM均行显微镜下全切，术后DSA造影证实。海绵状血管瘤1例，基底节血肿并有脑室畸形，行海绵状血管瘤全切、血肿清除加脑室外引流术，术后患者完全康复。

寻找一种能减少病死率、致残率，提高患者术后生存质量的手术方法，是所有神经外科医生共同追求的目标。1972年，Suzuki 和Sato11^[5]第一次介绍了经岛叶途径行基底节区血肿清除术,但由于此处有丰富的外侧裂静脉，裂下有大脑中动脉M2-3分支的密布，增加了该手术入路的风险。同时因当时的手术器械设备落后等客观原因，使该手术方式没有得到广泛的认可和开展。

近年来，对外侧裂-岛叶路径进行了大量的解剖学基础研究^[2、3、6]，同时临床手术也积累了丰富的宝贵的探索经验^{[7, 8, 9, 10]}。我们的回顾性研究，揭示了经外侧裂-岛叶路径进入基底节区血肿腔的显微外科技术，是充分利用了脑叶间的自然间隙，最大程度地减少了对脑组织的损伤，找到了一个以最短距离、最佳视角进入血肿腔且符合微创外科要求的手术途径。经侧裂-岛叶入路良好的效果，关健在于对外侧裂解剖的掌握程度，以及显微操作技术的精确度。在大脑中静脉、大脑中动脉的分支、纹状体和岛叶穿支动脉上覆盖着软膜，在进行侧裂分离时需重视。因为软膜的保留保证了额叶和颞叶有一个清晰的间隔，并保护了岛盖皮质功能。外侧裂分离的范围根据手术情况而定，对高血压脑出血而言，仅打开稍能行岛叶造瘘即可；对动脉瘤而言，一般行前方入路，尽量多显露M1段；对AVM而言，尽量行扩大侧裂的分离^[11]，扩大手术通路增加了手术的视野和可操作性，同时减少了对脑牵拉的不良影响，减轻了对功能和血管损伤的危险性。

对于高血压性的基底节区脑出血，如图4所示：经外侧裂-岛叶路径，与传统的经颞叶、额叶路径手术方式相比，缩短了从皮质切口到血肿的距离，降低了颞叶、额叶等正常脑组织的损伤。从更低位置的岛叶表面造瘘进入血肿腔，造瘘口约在血肿的中部，使得进入血肿的入路位于侧脑室的下1/3处。因此，深部的血肿清除得更为彻底，深部神经结构(如内囊、丘脑和第三脑室等)的减压更为安全可靠。我们认为这是取得良好的长期效果的主要原因之一。另外，能够很方便地找到和处理破裂的动脉血管，是经外侧裂-岛叶路径手术方式的另一优点(图5，可见破裂的豆纹动脉正在射血)。通常破裂血管为豆纹动脉，位于经外侧裂路径的前方路径上。不像经额、颞叶路径，较难找到和控制出血动脉。

图 4 高血压基底节区脑出血示意图，摘自《临床神经解剖学》

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图 5 高血压脑出血-豆纹动脉破裂。

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基底节区的血肿，绝大部分为高血压脑出血，但也有因脑血管病变引起。通过图1-A、图2-C、图3-A比较，在CT片上均表现为基底节区血肿，如果术前没有CTA或DSA检查，很容易误诊为高血压脑出血。

有的医生对该部位出血病因往往认识不足，见基底节区血肿，一问有高血压史，就诊断为高血压脑出血。这也就是为何钻孔引流术，开颅经额、颞叶入路手术中，在有一定数量病例后，总会遇到一些病例术后出血量反而增加，甚至术中出现无法控制的出血。

本组2例动脉瘤术前CTA均已明确诊断，6例动静脉畸形(AVM)中，有2例术前CTA未发现，1例半年前进行了立体定向放射治疗，1例于1年前行介入栓塞治疗。以高血压脑出血病开颅手术，术中血肿清除过程中出血不止，后证实为AVM，遂向前方解剖侧裂的蝶骨段，找到大脑中动脉M1段，临时阻断M1段并相应处理AVM(如图3-C)。1例海绵状血管瘤(CM),亦以高血压脑出血手术开颅，术中发现海绵状血管瘤，即在清除血肿后，发现脑组织黄染，沿黄染脑组织探查并找到畸形血管切除，术后病检证实。一般地，含铁血黄素的脑组织是海绵状血管瘤的引导标志；位于皮层表面的动脉化的引流静脉对AVM的具有重要的地标价值，其指引着解剖岛叶的AVM。

在外侧裂-岛叶入路手术操作过程中，笔者的经验是：①根据血肿量、出血原因来决定翼点入路切口的大小。主张相对额颞大骨瓣，因颅内血肿已造成颅高压，打开硬脑膜会出现不同程度的脑组织向外膨隆，如骨瓣过小，容易出现脑组织嵌顿受损，也增加了操作的难度。②从侧裂两静脉干间向下进行分离解剖，这样操作相对简单且损伤小。③对高血压脑出血，清除血肿时注意在血肿的前内侧寻找并控制破裂出血的豆纹动脉。如果是动脉瘤、AVM等脑血管病变引起的血肿，需用动脉瘤夹临时阻断已显露的大脑中动脉。海绵状血管瘤可以血肿清除的同时进行直接切除。④手术原则是不要牺牲任何显著的动脉或静脉，不管是供血动脉或是引流静脉。因为任何大的静脉通常是静脉血管瘤的一部分，并与病变密切相关。同时看似供血AVM、海绵状血管瘤的大动脉总是绕过病变向远端的大脑走行。

综上所述，我们认为对基底节区脑出血手术治疗中，采用翼点入路，经外侧裂-岛叶路径的显微手术，是最佳的手术方法。即能彻底清除基底节区血肿，最大程度减轻对正常脑组织的损害，又能应变术中突发情况，减轻术后并发症。因此该手术方式安全而有效。