卵圆孔(foramen ovale,FO)是指胎儿时期的生理性血流通道，它位于胚胎期原发间隔与继发间隔的交界处，多于出生后因正常肺循环的建立而自然关闭，若3岁以后仍然存在心房间通道，则称为卵圆孔未闭(patent foramen ovale,PFO)。而隐源性脑梗死(cryptogenic stroke,CS)则是2007年Han等^[1]在TOAST分型基础上提出的改良TOSAT分型中从其他不明原因型脑梗死中分出的一个亚型。隐源性脑梗死一直以来都是我们临床诊断中的一大难题，它约占全部急性缺血性脑梗死患者的30%～40%^[2]，近年来的研究提出PFO可能是隐源性脑梗死的一大潜在病因，并认为“反常栓塞”或“直接栓塞”是其可能的致病机制。一项流行病学研究显示PFO在正常成人中的发病率约为20%～30%^[3]，而在隐源性脑梗死患者中PFO的检出率却高达50%^[4]，这可以进一步推测PFO与CS可能有关。但这一话题至今仍然存在很大的争议。众所周知，现代影像技术在指导脑血管疾病的诊断和治疗中的地位越来越高，因此，本文综述了近年来国内外关于PFO的影像学检查方法和PFO所致隐源性脑梗死患者梗死灶的影像学特征的研究进展，为CS的病因诊断和治疗提供指导。 1 卵圆孔未闭的影像学检查方法 1.1 经食道超声心动图

经食道超声心动图(transesophageal echocardiography,TEE)是通过让患者做Valsalva动作，或经静脉注射微泡造影剂并让患者做Valsalva动作或咳嗽以增加右心房压力，经TEE测量未闭卵圆孔直径大小及心房水平微泡的数量来推测分流的严重程度。由于TEE具有较高的敏感性而被认为是检查房间隔形态特征及PFO所致的右向左分流的“金标准”^{[5, 6, 7]}。但是该项检查属于半侵入性检查手段，操作过程中需给予患者镇静剂，因此对于心、肺等重要脏器严重疾患的患者及处于脑卒中急性期患者为禁忌症；并且在TEE检查过程中要求患者于经静脉注射微泡造影剂的同时做Valsalva动作，但患者正确完成Valsalva动作的难度较大^[5]，这对检查结果的准确性造成了一定的影响。在Gardin^[8]的研究中发现由TEE获得的PFO的相关影像学特征如未闭卵圆孔直径的大小、右向左分流量、房间隔瘤等不足以证明PFO就是导致隐源性脑梗死(CS)的直接病因。 1.2 经胸超声心动图

经胸超声心动图(transthoracic echocardiography,TTE)是能够被患者普遍接受且依从性较好的无创性检查。早期的研究认为与TEE相比TTE的敏感性较低^[9]，但是近几年的研究发现TTE在识别伴有PFO的右向左分流的敏感性及特异性越来越高。在Emiliano De Marchis等^[10]的研究中共收集674例脑缺血患者，其中隐源性脑梗死患者共154例，由经颅多普勒超声(transcranial Doppler,TCD)结合发泡实验确诊心房水平存在右向左分流的患者共76例，其中5例拒绝进入研究，10例拒绝做TEE检查，对剩下的61患者进行TEE检查有80%的PFO患者被检出，而同时行TEE和TTE检查时PFO的检出率为86%。另外一项有29例样本的前瞻性研究发现在TTE探测PFO引起心房水平右向左分流时的检出率更高^[11]，但是这些研究的样本量较小其结论还需要进一步证实。但比较明确的一点是，只有灵活地将超声检查应用于隐源性脑梗死患者才能够有效的提高PFO的诊断率，进而为该类患者的二级预防提供更好的选择。 1.3 经颅多普勒超声发泡试验

经颅多普勒(transcranial Doppler,TCD)作为一种非侵入性的检查巧妙地与声学造影剂检查即发泡实验相结合。TCD检查时嘱患者在整个检查过程中做Valsalva动作，通过探测脑血管循环中是否有来自静脉的造影剂微泡来判断心脏水平是否存在右向左分流，并且可据造影剂微泡的数量来判断未闭卵圆孔的大小及分流的严重程度，该项检查对患者无镇静等特殊要求，因此患者能正确的完成Valsalva动作，从而可以发现经TEE未能识别的微小分流。目前在临床中常常将“TCD发泡试验”作为PFO的一个重要检查手段，虽然TCD发泡试验和TEE一样对心脏右向左分流具有高度的敏感性^{[12, 13]}，但是TCD发泡试验属于间接检查，不能直接观察卵圆孔的形态。 1.4 心脏磁共振检查

最近几年国内外借助心脏磁共振(cardiac magnetic resonance,CMR)检查来评价心脏的结构和功能越来越普遍，其中有文献报道CMR用于PFO的检查^[14]；并且2011年Hamilton-Craig等^[2]就CMR与TEE在PFO诊断方面进行比较，但是结果表明在PFO的诊断方面TEE比CMR具有更高的敏感性。Zahuranec等^[15]在用CMR来检测缺血性脑梗死患者栓子来源的研究中，也得出了相同的结论。但这两项研究均基于小样本量的诊断试验研究，需要更大样本量的研究来证实。 2 与卵圆孔未闭相关的隐源性脑梗死的影像学特征

越来越多的研究发现卵圆孔未闭(PFO)是隐源性脑梗死患者的一个重要因素，但是这一观点到目前为止仍然存在很大的争议。部分学者认为MRI可能有助于区分归因于PFO的隐源性卒中与其他隐源性卒中的对应特征，从而间接论证卵圆孔未闭与隐源性卒中的关系。 2.1 梗死灶大小与PFO间的关系

“矛盾栓塞”学说提出后，大部分研究认为PFO导致的栓塞与未闭卵圆孔的大小和心房右向左分流的严重程度有关，未闭卵圆孔直径越大及分流量越大者、或伴有房间隔瘤者(atrrial septal aneurysm，ASA)、或处于高凝状态的患者，静脉系统的血栓越容易通过未闭的卵圆孔进入动脉系统，栓塞的发生率也相应升高^{[16, 17]}。Akhondi等^[18]通过TEE、TCD和头颅MRI就PFO的形态与隐源性脑卒中患者梗死灶的大小间的关系进行了探讨，共收集227例隐源性脑卒中患者，对其中72例有完善的心脏检查(TEE)、头颅MRI(主要包括3个序列：T₂加权成像、FLAIR和DWI)及TCD检查资料的患者进行研究，结果发现PFO的大小及分流程度与梗死灶体积大小之间差异没有统计学意义，因此，作者认为仅凭PFO直径的大小还不能作为判断是否行封堵术的标准。此外，作者也分析了该项研究的不足之处，首先该研究属于小样本量的回顾性研究证据等级不高；其次该项研究病例的选择是依据有效的TEE和MRI而获得，导致该研究存在选择性偏倚。而另一项研究就来自“矛盾栓塞危险因素”数据库(RoPF)的2680名隐源性脑梗死患者的影像学特征进行分析，结果发现与之前的研究存在很大的差异。该研究中将患者分为伴有PFO与不伴有PFO的隐源性脑梗死患者两组，其中有关梗死灶指数大小的结果分析显示两组间差异有统计学意义(OR=1.36; P=0.0025)，伴有PFO的患者组其梗死灶体积较大^[19]。 2.2 梗死灶的分布与PFO间的关系

不同病因所致的脑梗死其病灶分布往往存在明显的差异，如心源性脑梗死发生部位多位于颈内动脉系统，椎基底动脉系统受累较少见^[20]；大动脉粥样硬化所致脑梗死常为多发性梗死灶^[21]。Thaler等^[19]的研究发现较大的且位置表浅的梗死灶可能与PFO有关。另一项研究就通过分析动脉夹层与PFO相关的中青年脑梗死患者的DWI特征，发现PFO组多为累及皮质或皮质下层的单一梗死灶，且伴动脉夹层者与伴PFO者梗死灶位于前循环的比例分别为21%、7%，位于后循环的比例分别为15%、41%^[22]。Boutet等^[23]将心源性脑梗死患者与PFO所致隐源性脑梗死患者的MRI进行比较得出了相同的结论：PFO组梗死灶多为位于皮质下大于15 mm部位，并多累及大脑后动脉分布区域。而另一项应用T₂WI和FLAIR来研究PFO的隐源性脑梗死患者梗死灶的特征的研究报道与之前研究报道不同，这项研究认为PFO的隐源性脑梗患者梗死灶多为位于额叶和顶叶皮质下多发的小梗死灶，并且该项研究结果提示“矛盾栓塞”可能是PFO所致隐源性脑梗死的致病机制^[24]。

综上所述，经胸超声心动图(TTE)在卵圆孔未闭的影像学检查手段中具有越来越高的优势，它有可能颠覆之前将TEE作为诊断PFO的“金标准”这一观念，并且TTE具有无创、特异性高且能被患者普遍接受等特点，具有很大的前景。此外我们从目前的影像学研究中看出CS梗死灶体积可能与PFO直径的大小有关，但PFO与梗死灶分布区域在影像学的表现之间尚未发现特殊。但目前的这些研究多数为小样本资料的回顾性研究，证据结构单一，价值等级不高。因此，需要更多多中心的大样本量的前瞻性研究进一步探讨PFO与隐源性卒中之间的关系，以指导这类患者的诊断及治疗。