慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma,CSDH)是临床神经危重急症之一，其病死率和致残率较高，好发于婴幼儿及老年人，占颅内血肿的10%，多达硬膜下血肿的25%，其中双侧血肿的发生率高达14%之多^[1]。由于其临床表现的多样性该病的及时发现确诊和如何治疗既关系到患者的安全，又与预后密切相关，故备受神经科医师关注^[2]。对CSDH治疗目前主要有钻孔，经颅穿刺和开颅血肿清除三种方法，本课题通过随机对照满足入选标准的124例病例探讨对照比较单孔和双孔手术钻孔加颅脑外密闭管引流两种手术方式,观察和评估患者近期和远期临床效果。

本研究已经本院伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。选择2009年1月至2014年12月经头颅CT或MRI诊断为CSDH 的124名患者，均有明确手术指征(出现颅内高压症状，神经功能障碍及精神症状等其中一项或多项)。ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。排除严重心、肺、肾等功能不全和ASAⅢ级上的患者。其中男63例，女61例，年龄46～93岁，体重37～87kg。按双盲法随机分成A组(单孔钻孔密闭引流)和B组(双孔钻孔密闭引流)。两组一般资料(年龄、American Society of Anesthesiologists (ASA)分级、Glasgow Coma Score (GCS)格拉斯哥昏迷评分)无统计学差异(见表 1)。

表 1 A、B两组患者资料( ± s，n=62)

组别	例数	年龄(岁)	男/女(例)	GOS	ASA(Ⅰ/Ⅱ级)	左大脑/右大脑
A组	62	69.3±5.1	32/30	13.5±1.36	28/34	31/31
B组	62	68.7±4.9	31/31	14.1±1.47	31/31	29/33
t值		0.065	0.005	0.056	0.048	0.741
P值		0.894	0.938	0.846	0.087	0.945

表选项

全麻成功后，患者按头颅CT定位标记好钻孔部位，HDJ-II型颅脑手术头架(三顶，A型)，固定，常规碘酊、酒精消毒铺巾。按头颅CT所示取右(或左)顶听呲线上8.0 cm、前矢状线右旁开9 cm右顶结节前行纵行皮肤直切口，用普通手术刀切开皮肤各层至颅骨膜，气钻孔行颅骨钻孔1枚，咬骨钳适当扩大咬一小槽，这样利于斜行置管，避免引流管损伤皮层引起新的出血，直视下双极电凝电凝止血及充分电灼硬膜，十字分层次切开，置入颅脑专用引流管并接密闭引流套件(山东大正医疗器械股份有限公司，产品标准号YZB/国3250-2010)，方向朝前，切口后方3 cm皮下引出导管。同样方法按头颅CT所示，取右(或左)额听呲线上5.0 cm、前矢状线右旁开3 cm行纵行皮肤直切口，缝合头皮，分别行双管温生理盐水等量置换灌洗，置换灌洗量约200 ml。冲洗直至引流液变清，引流管引出固定。术后均行头低位、卧向患侧，术后引流瓶置于血肿平面上8～10 cm。术后第3天、第1、3周复查头颅CT,依据患者症状和头颅CT复查情况拔除引流管。单孔穿刺定位在血肿的前、中1／3交界处为穿刺点，冲洗清后引流，余下同双孔。

连续观察记录各个手术时间、拔管时间、住院天数、气颅发生率、血肿复发率等指标，通过门诊复查3月，评估和记录Barthel指数评分(BI)和格拉斯哥预后评分(GOS)评分量表统计结果。原有神经系统症状复发，头痛新发或加重、神志改变或神经功能缺失加重，头颅CT或MRI见硬膜下血肿增多或有明显脑实质受压表现，均定为复发CSDH。

SPSS 15.0 统计软件包进行统计处理，各组计量数据均以均数±标准差( ± s)表示，在符合正态分布和方差齐性同时，组间均数比较采用完全随机设计的单因素方差分析(One-way ANOVA)，均数间差别多重比较采用SNK-q检验；计数资料比较采用χ²分布和Pearson拟合优度检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

课题组手术病例术后无颅内感染及再出血，出院时患者临床症状均明显改善，且头颅CT或MRI示CSDH完全消失或明显减少。术后3个月复诊，并复查头颅CT或MRI检查。⑴与B组相比，A组的患者在手术时间、住院时间相比明显少(P＜0.01)；⑵与B组相比，A组的患者气颅发生率较少(P＜0.05)，两组在血肿复发率无统计学意义(P＞0.05)(见表 2)。⑶与B组相比，A组患者神经康复指标BI和GOS较低(P＜0.01)。本组手术病例术后均无颅内感染及再出血。

表 2 A、B二组病例手术结果及预后值结果比较( ± s，n=62)

组别	例数	手术时间min	拔管时间d	留院天数d	BI(分)	GOS(分)
A组	62	36.2±2.13	3.43±0.61*	8.65±2.07*	52.14±4.2*	4.08±0.13*
B组	62	61.3±5.4*	3.16±0.74*	10.13±2.14*	61.7±5.8*	4.76±0.15
t值		11.2103	0.5134	6.5487	9.7451	6.7136
P值		0.0000	0.7106	0.0000	0.0000	0.0000

表选项

CSDH实际上是不同于急性硬膜下血肿的一种独立性疾病，该病起病隐匿一般无明显临床特征，头部外伤多轻微，多不能回忆起外伤过程，极易误诊^[3]。从受伤至发病时间多达1月之久。近年来有研究观察发现CSDH患者在早期头部受伤时CT扫描常出现少量蛛网膜下腔出血，这可能与CSDH发生相关^[4]。目前对CSDH病理生理的认识和引流可能导致的并发症有所认识，有研究显示老年受压脑的复位需要一个比较长的时间过程，而且年龄越大需时越长，CSDH的完全消失大约需要6个月的时间。颅内血肿导致脑血管自主调节功能降低时，同时脑血管痉挛可能通过血管充血导致颅内压(Intracranial pressure，ICP)升高。有一项回顾性临床研究显示老年患者精神障碍、痴呆和锥体束征阳性与CSDH发生相关^[5]。非损伤性硬膜下血肿较少见，目前有研究证实促使血肿不断扩大可能与病人脑萎缩、颅内压低、静脉张力高及凝血机制障碍等因素关联^[6]。人们研究发现，血肿外膜中除红细胞外尚有大量嗜酸性粒细胞浸润，细胞分裂时有脱颗粒现象，颗粒中含有纤维蛋白溶解抑制血小板凝集，可诱发慢性出血。CSDH的致病机理主要由于血肿占位效应引起颅内压增高，脑组织受压脑脊液及脑血流循环受阻，导致脑萎缩及神经细胞变性坏死，从而引起癫痫发生率高达40%，从而加重神经功能缺失。同时神经细胞及组织对缺血缺氧尤其敏感，及时尽早解除血肿对维持脑血流量(CBF)和脑灌注压，避免神经细胞缺血缺氧及脑组织再灌注损伤极为关键。欧洲Poulsen等研究药物对CSDS治疗，结果显示培哚普利(ACEI类药物)对此类患者并未显示出好的疗效^[7]。

目前对CSDH治疗达成共识，只要临床出现颅内压增高症状应立即实施手术治疗，且首选方法是钻孔引流，但是目前缺乏对钻颅单纯冲洗术或者钻孔单双孔引流较深入研究。因此即使高龄患者也需积极评估后手术治疗，紧急时可考虑行床边急诊锥颅引流术，及时诊断治疗常能使患者转危为安。主要困惑是术后血肿复发率高，骨瓣开颅对CSDH主要适应症为血肿包膜肥厚或已有钙化的慢性硬膜下血肿。钻颅冲洗引流术可致脑损伤、颅内血肿、颅内感染、癫痫发作、张力性气颅等并发症，故术后适宜采用头低位、多卧向患侧，多饮水及加强补液，避免用强力脱水剂，必要时可补充低渗液体。对CSDH采用单孔还是双孔引流已有较多研究，临床效果报道似乎各有千秋。新近一项双盲随机对照研究发现单孔引流在治疗CSDH方面较双孔引流有优势，将其视为一种安全有效的手术方式[6、8]。而国外多项研究显示采用特制软管双孔钻孔双管引流，额部枕部各一根，额部冲洗，枕部引流，临床结果显示双管引流效果好，可改变血肿腔微环境，减少复发同时冲洗和引流平衡可以缓解因压力突降引起的脑皮质和桥静脉出血。软管避免了脑损伤以及血肿包膜、蛛网膜损伤，后者减少脑脊液漏或硬膜下积液发生的几率[8、9]。单孔密闭引流术在手术及留院时间、气颅发生率方面具有优势，而在神经康复方面双孔引流较好。单孔引流导致颅内压急剧变化，而双孔引流则可通过高低管平衡防止过度引流导致颅内压急剧变化，可能使得血肿复发减少。研究显示对远期神经康复方面效果双孔优于单孔可能与此有关。对于CSDH患者临床选择何种手术方式对患者预后更有利，目前尚无统一标准。Jack等研究显示单孔钻孔引流术与高血肿复发率、较长留院时间和创伤感染相关，似乎双孔引流术在此方面有优势[10、11]。单孔引流较双孔手术操作时间缩短，引起副损伤的可能性降低，而双孔引流可能容易发生一侧过度引流导致气颅发生，本课题钻孔结合密闭引流在血肿复发率方面双孔低于单孔，而气颅发生率则高于单孔。特别是对有合并高龄和凝血功能障碍的患者更容易造成血肿复发，美国Bakheet等一项针对高龄患者特别是凝血功能不良和行抗凝治疗的患者血肿引流后观察发现脑组织移位较多出现不良而造成血肿复发和硬膜下积液^[12]。对该类高龄患者即使进行手术，脑组织也很难复位，可以练习吹气球或一天间断的使头稍低位促进脑组织复位。最近有实验证明有研究认为患者术前血肿量、血肿有无分隔、脑实质萎缩程度和患者年龄与手术后血肿复发率密切相关^{[13, 14]}。术后残腔积液积气的吸收和脑组织复张多需要10～20 d (2至3周)，所以需行动态CT观察，如果临床症状好转即使硬膜下仍有积液也不必急于再次手术。

对CSDH手术注意综合围手术期管理与患者预后密切相关，临床实践中此类患者出现术后死亡和残留严重神经后遗症也屡见不鲜，故应注意准确定位钻孔位置同时尽量避开大血管和静脉窦，选用软的专用颅脑引流管,置管长度以血肿半径为宜；穿刺引流防止颅内压波动剧烈，术后严密缝合头皮及引流管，引流瓶离血肿平面约10 cm,同时避免过度引流导致气颅；对双侧血肿先作血肿大的一侧；无颅内压增高的可先观察；术后注意观察患者临床症状和引流液量、颜色和引流管内有无气体等。对CSDH本研究显示对3个月后神经康复指标双孔组显示优势，选择何种手术方式以及对患者远期疗效仍需进行多中心临床研究进行论证。