遗传性共济失调(hereditary ataxia,HA)是神经系统遗传病，常染色体显性遗传为HA主要的遗传方式。HA中较为常见类型是遗传性小脑性共济失调(hereditary cerebellar ataxias,HCA)及遗传性痉挛性截瘫。HCA分为显性遗传及隐[JP2]性遗传。以往的研究将常染色体显性遗传性小脑共济失调分为I、II、II型(autosomal dominant cerebellar ataxia types I、II、III,ADCA I、ADCA II、ADCA III)^{[1, 2]}。ADCAI型包括脊髓小脑共济失调(spinocerebellar ataxia,SCA)1-4、SCA8、SCA10、SCA12-23、SCA25、SCA27、SCA28和DRPLA，症状除共济失调外，还伴其他神经系统症状(如眼肌麻痹，认知功能障碍，锥体及锥体外系特征，延髓、脊髓及外周神经受累)。对16个国家HCA和遗传性痉挛性截瘫患者共14539例行系统回顾和荟萃分析显示^[3]，显性HCA的发病率是0.0～5.6/10万，脊髓小脑性共济失调3型(spinocerebellar ataxia type 3,SCA3)是最常见的显性HCA，其次是SCA2和SCA6。 1 资料与方法 1.1 一般资料

收集2010年至2013年就诊我院，根据Harding诊断标准考虑为SCAs的患者的外周血样3 ml。并进行神经系统查体，国际协作共济失调等级评分量表(International Cooperative Ataxia Rating Scale，ICARS)在不同神经内科医生评定过程中显示了其可靠性及有效性^[4]，评分值越大，临床症状越严重，故研究中以ICARS评分来评估患者临床症状的严重程度。ICARS评分分级：轻度共济失调：0～20分；中度共济失调：20～50分；重度共济失调：50～70分；特重度(生活完全不能自理)：>70分。简易智力状态量表(mini-mental stale examination,MMSE)进行认知功能的初步评估。MMSE评分评定认知功能障碍：文盲≤17分、小学水平≤20、中学及以上文化程度≤24分为认知功能障碍。 1.2 研究方法

用酚氯仿法提取基因组DNA作为PCR模版。引物序列(上海生工合成)：SCA2-U：5’-GCGTGCGAGCCGGTG TAT-3’; SCA2-D：5’-GGACGAGGACGGCGA AGG-3’^[3]。PCR反应体系：扩增SCA2基因：反应总体积20 μl，DNA模版2 μl，引物各12 pmol，GC Buffer I 10 μl，dNTP终浓度200 μmol/L，TAq酶1 U(天根)。反应条件：选用TOUCH DOWN反应程序，94℃预变性3 min，94℃变性30 s，71℃退火45 s，72℃延伸45 s，退火温度以0.5℃为一个单位逐个循环下降，共14个循环；94℃变性30 s，64℃退火45 s，72℃延伸45 s，25个循环，最后延伸7 min。PCR产物电泳初步判断基因型。对62号异常等位基因PCR产物纯化回收、克隆，送北京博迈德公司测序。 2 结果 2.1 基因检测结果

发现了9例SCA2型患者，PCR均可扩增出2条特异性条带，一条在200 bp处，另一条在250 bp处，均为杂合子。其中6人有家族史，3人否认家族史(图 1)，在患者家系中未发现症状前患者。其余标本PCR结果均为1条在200 bp处单一特异性扩增条带，均为纯合子。对其中1位SCA2型患者(编号62)测序结果显示，CAG重复次数为47次，有CCG插入现象(图 2)。

图 1 SCA2基因PCR产物电泳图。marker：50 bp Ladder DNA。编号42、59、62、63有异常扩增条带，在接近250 bp处。

图选项

图 2 62号患者SCA2异常等位基因测序图。异常基因从第96位起至第240位，CAG重复次数为47次，233位后有CCG插入。

图选项

此次发现的9例SCA2患者发病年龄在12～48岁，平均发病年龄(33.3±13.4)岁。6名患者有家族史，3名患者否认家族史。有家族史的患者编号为：60、62、C01、C03、118、123。 62号患者于12岁发病，病程6年；其父亲22岁发病，41岁去世，病程19年，去世前长期卧床，有呛咳、营养差、消瘦、便血。

C01为C03母亲。C01患者48岁发病，其儿子C03患者27岁发病。

118号患者于39岁发病，病程3年；其母亲40岁发病，61岁去世，病程21年；二哥13岁发病，不能行动、卧床10年，去世前频繁呛咳明显，于37岁去世，病程24年。

123号患者于48岁发病，病程10年；其外公52岁发病，71岁去世，病程19年，去世前长期卧床；母亲49发病，66岁去世，病程17年，去世前长期卧床，极其消瘦；其哥哥35岁发病，病程15年。

观察先证者所在家系各代患病成员的发病年龄，发现每一代发病年龄较上一代提前，符合遗传早现现象。

一名散发患者未参与系统评估，患者为男性，43岁，发病年龄33岁，病程10年。

未参与系统评估的患者神经系统查体可见四肢腱反射减弱。余8名患者主要临床特点表现(见表 1)，ICARS、MMSE量表评分(见表 2)。轻度共济失调3例，中度共济失调4例，重度共济失调1例。62号患者学历为初中，C01号患者学历为小学，根据上述评定标准提示62号患者及C01患者存在认知功能障碍。对认知功能障碍的患者行蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)评分：C01患者MoCA量表评分：11分，其中视空间与执行功能0分，命名3分，注意3分，语言1分，抽象1分，延迟回忆0分，定向3分。62号患者MoCA量表评分：19分，其中视空间与执行功能3分，命名2分，注意3分，语言1分，抽象0分，延迟回忆4分，定向6分。62号患者帕金森综合评分量表 12分，其中精神、行为和情绪2分，日常活动2分，运动功能8分，治疗时的并发症0分。

SCA2的致病基因定位于染色体12q23-24.1^[5]。该基因编码ataxin 2蛋白质。突变SCA基因的三核苷酸(CAG)重复扩增，CAG编码谷氨酰胺，致使突变ataxin蛋白中存在扩增的多聚谷氨酰胺(PolyQ)。在PolyQ疾病中，突变蛋白最终形成细胞核内包涵体，产生细胞的毒性，致使神经系统退行性改变。研究显示SCA2基因产物ataxin-2主要位于细胞质高尔基体。通过影响细胞质高尔基体功能导致细胞死亡^[6]。中国人群SCA2基因CAG重复次数相关研究显示正常SCA2等位基因CAG重复数为13～30次，突变的SCA2基因CAG重复数为36～41次^[7]。

本实验发现的SCA2患者的临床表现主要为步态失调、腱反射减弱和言语障碍，另外有肢体震颤、下肢痛性痉挛和认知功能障碍，这与其他研究相同^{[8, 9]}。SCA2以下橄榄核、脑桥、小脑受损为主。可解释患者出现相应临床表现。SCA2型患者腱反射一般减弱^[10]，很少出现累及锥体束而出现锥体束征。但本实验中C01、C03患者临床表现以锥体束受损为主，出现腱反射活跃，病理征阳性，提示出现锥体束损伤。说明SCA2损伤也可累及锥体束，体现了SCA2患者临床表现的异质性。

62号患者的测序结果显示CAG重复序列为47次，为异常重复次数。有研究表明，在CAG重复序列中存在CAA片段插入，这种患者也会发病，但是这种患者的发病年龄晚而临床症状轻，可能因为CAA也编码产生谷氨酰胺，所以插入CAA的CAG重复序列仍然有致病性，但CAA的插入影响致病基因的发卡结构，使其翻译减少，所以致病性减弱^{[11, 12]}。该患者CAG重复序列中有CCG插入，通过比较ICARS评分，可见该患者共济失调临床症状最轻，考虑为CCG插入重复序列至毒性蛋白翻译减少所致。但患者发病年龄早，该患者12岁时以肢体不自主抖动、静止性震颤起病，出现步态失调2年，而其余4名患者以步态失调起病，病程在2～4年，ICARS评分在15～26分，虽然病程短，但是临床症状明显重于62号患者。有学者总结SCA2所致的帕金森病(临床症状仅表现为帕金森症状)的特点为发病年龄较晚，运动迟缓、肌肉僵直，症状进展缓慢；左旋多巴治疗有效；发病率可能与种族有关^[13]。可能是因为62号患者症状以帕金森综合征为主，而此类病人病程进展较慢。在对患者临床预后的判断时，不仅需要结合基因检测的结果，同时需要兼顾发病时的临床表现，比如以帕金森综合征表现为主的SCA2型患者疾病进展较以共济失调表现为主的患者发展缓慢。

在各型合并帕金森综合征的SCAs中，SCA2最常见到合并帕金森综合征的病例^[14]，甚至有临床表现仅为帕金森症状的患者^[15]。通过MRI、PET、SPECT等影像学检查可发现SCA2型患者黑质纹状体容易受到累及。1名伴有帕金森综合征的SCA2患者尸检报告提示脑干有路易小体形成及沉积，从病理角度解释了SCA2型患者出现帕金森综合征的原因^[16]。本实验在8例患者中有5例出现帕金森症状，出现帕金森症状的患者占多数。而Lu等^[17]学者的研究发现来自SCA2型家族的患者占帕金森患者的7.69%，他们发现SCA2型患者帕金森综合征左旋多巴治疗有效，且临床症状不易与帕金森病相鉴别。故对SCA2型的明确诊断还是依赖于基因诊断。即使像SCA7这样具有鲜明临床特点的亚型，也需要与累及视神经的其他共济失调相鉴别，可见分子遗传学的检测是非常必要的^[18]。

SCA为常染色体显性遗传病，在SCA家系中产前诊断是非常有必要的，可有助于优生优育，减轻家庭负担，提高生活质量。