颅内同时存在两个或两个以上的动脉瘤被称为颅内多发动脉瘤(Multiple Intracranial Aneurysms，MIA)。近年来随着对动脉瘤认识的提高、影像技术的发展及临床广泛应用，MIA的检出率逐渐提高。与颅内单发动脉瘤相比，MIA的治疗方案相对比较复杂，特别是未破裂动脉瘤的处理方式以及对于合并复杂动脉瘤血管内治疗的治疗方式。本文通过文献复习，总结当前对于MIA的处理方式、新认识和血管内治疗方法。 1 对于多发动脉瘤中未破裂的颅内动脉瘤的处理方式

对于MIA积极手术处理引起蛛网膜下腔出血(Subarachnoid Hemorrhage ，SAH)的责任动脉瘤已达成共识，但对于未破裂动脉瘤(Unruptured Intracranial Aneurysms，UIA)应该手术治疗还是保守治疗仍有争议。Lovelock等^{[ 1 ]}发现积极处理动脉瘤可以使患者的病残率下降50%，认为应当积极的治疗UIA。而研究UIA的一些学者^{[ 2, 3 ]}却发现在所有的UIA中仅仅一小部分会发生破裂，尤其是直径小于5 mm的动脉瘤年破裂率仅0.34%～0.36%，所以并不提倡积极处理MIA中所有未破裂的动脉瘤。Juvel 等^{[ 4 ]}认为即使一些体积小的动脉瘤在破裂出血之前会一直生长,并在数年后出血。他观察了142例动脉瘤，平均随访19.7年，其中10.5%的动脉瘤在10年内破裂，23％的动脉瘤在20年内破裂，30％的动脉瘤在30年内破裂。美国的Chien等^{[ 5 ]}对508例中UIA进行跟踪随访,发现相比于单发动脉瘤，MIA的瘤体有较快的增长速度，尤其是后循环MIA。2008年Komotar等^{[ 6 ]}提出直径小于5 mm的动脉瘤作为观察随访的标准具有统计学意义，同时他们建议70岁以上的患者未破裂动脉瘤直径小于10mm列为随访观察的对象。Crobeddu等^{[ 7 ]}对65岁以上的MIA患者的预后进行分析后认为对于老年性MIA特别是没有颅内较大血肿的患者首选血管内治疗动脉瘤，同时也建议对于手术治疗风险较高MIA中未破裂的动脉瘤进行保守治疗。4大洲12个国家的39位专家^{[ 8 ]}达成以下关于UIA的破裂高危因素共识：①动脉瘤直径大于13mm；②动脉瘤的位于前交通动脉、后交通动脉或基底动脉顶端；③随访时发现动脉瘤不断增长或新发现的动脉瘤；④存在与动脉瘤相关的神经功能障碍；⑤存在与动脉瘤相关的血栓事件；⑥动脉瘤形态不光滑或成分叶状。同时提出对于已有SAH史、家族史或年龄小于30岁的患者应积极治疗，因患有基础疾病生命预期小于5年或年纪大于80岁的患者建议保守治疗。 2 手术处理的时机

相对外科手术夹闭MIA而言，血管内介入治疗MIA处理时机存在的争议相对较少，国内外一些学者等^{[ 9,10,11,12 ]}认为无论MIA部位何在或是否处于急性期，一期血管内栓塞都是相当安全的。急性期栓塞所有动脉瘤可以有效防止动脉瘤再破裂，也可以规避因误判责任动脉瘤而错误治疗所带来的风险，另外同时一次手术重复使用微导管、微导丝等降低了手术成本。王芙昱等^{[ 13 ]}认为介入治疗相对创伤小，一次可以治疗多个动脉瘤，但在急性期长时间在同一根载瘤动脉内反复插管易引发血管痉挛或血管栓塞风险,同时提出对于合并复杂未破裂动脉瘤择期手术可能是个更好的选择。Oh等^{[ 14 ]}认为一次性处理多个动脉瘤增加了手术时间和增加血管内血栓形成的风险，以及大量的造影剂的应用增加了对肾脏的损害，完成一次性栓塞要求一个相对周全的栓塞计划。治疗原则：首先栓塞出血或者易出血的动脉瘤,如果动脉瘤没有出血迹象,则本着先易后难的原则,先栓塞治疗微导管容易插入的动脉瘤。 3 血管内治疗多发动脉瘤

随着医疗器械和介入材料的不断更新,血管内治疗MIA被人们越来越多的所选择。与外科手术相比较,介入治疗具有创伤小、手术时间短、一次可以治疗多个动脉瘤等特点。特别是MIA中动脉瘤解剖位置相距较远,更能发挥其优势。目前所用的血管内治疗MIA的方式:单纯弹簧圈栓塞、支架辅助下弹簧圈栓塞、特殊支架治疗以及Onyx胶水应用于动脉瘤的血管内治疗。 3.1 单纯弹簧圈栓塞治疗

1995年电解可脱性弹簧圈 ( Guglielmi Detachable Coils，GDC)的临床应用开创了颅内动脉瘤新的治疗方式。近几年相关技术和材料不断改进，栓塞成功率与安全性得到了进一步提高，已渐成为MIA治疗的首选方法^{[ 15 ]}。Jeon等对167个患者共418动脉瘤中359个进行了血管内栓塞治疗，其中131个MIA患者中的动脉瘤进行单纯弹簧圈栓塞治疗。手术相关的致残率和死亡率分别为1.8%和0.6%。Tamrakar等^{[ 16 ]}对73个MIA患者进行血管内栓塞治疗，96.3%的动脉瘤使用单纯弹簧圈栓塞治疗，完全栓塞率达到93 %。GDC栓塞MIA大大降低了死亡率和致残率，GDC治疗MIA栓塞原理：①弹簧圈自身对动脉瘤腔的物理性填塞占位；②解脱时的电离反应诱发炎症促进动脉瘤内血栓形成。 3.1.1 新型常见的弹簧圈的种类

Hydrocoil水凝胶弹簧圈 Hydrocoil水凝胶弹簧圈系铂金弹簧圈上覆以亲水聚合物，此物质可以在血液中膨胀，以增加弹簧圈的致密填塞率。该类弹簧圈需要较快速度完成植入过程，给术者反复调整弹簧圈的时间较少，增加了手术风险。Speirs等^{[ 17 ]}对11名动脉瘤患者(3例多发动脉瘤)运用了hydrocoil水凝胶弹簧圈栓塞治疗，影像学随访发现仅有一例海绵窦段动脉瘤复发。

新型的电解弹簧圈Matrix是将一种生物相容性好的可吸收聚合物一聚羟基乙酸／乳酸 (Polyglycolie- Polyaeticacid ,PGLA) 涂在电解弹簧圈表面，其中生物涂层的体积占弹簧圈总体积的70％。PGLA在体内3个月左右分解，能加速瘤内的血栓机化和瘤颈处平滑肌细胞的形成，减少瘤颈的宽度防止再通，但其长期的临床疗效并不确切。Youn等^{[ 18 ]}对121动脉瘤114例采用Matrix coil栓塞组和151个动脉瘤137例采用裸铂金弹簧圈组进行影像学随访分析，认为Matrix coil的栓塞程度、手术并发症以及一年后的效果优于裸铂金弹簧圈组，但是在某些解剖位置的动脉瘤内的稳定性差于裸铂金弹簧圈组。 3.2 球囊辅助技术

球囊辅助技术(Remodeling Balloon Technology or Balloon Assisted Coiling，BAC)^{[ 19 ]}是动脉瘤被填塞前先充盈球囊，暂时封堵瘤颈部位，保护填塞材料不脱入载瘤动脉。该项技术提高动脉瘤栓塞的致密性以及减少填塞物脱入载瘤动脉的风险，扩大了弹簧圈栓塞MIA的适应症。其缺点是充盈的球囊可使载瘤动脉远端供应的脑组织短暂缺血，另外球囊限制推送弹簧圈时微导管的摆动，增加弹簧圈穿破动脉的风险。 3.2.1 支架辅助下弹簧圈栓塞以及单纯支架治疗

应用GDC很难完全填塞MIA中的宽颈动脉瘤、夹层动脉瘤，虽然BAC、双微导管技术的应用可使一部分复杂动脉瘤得以填塞满意，但大多数MIA中的复杂动脉瘤需要支架辅助栓塞。支架在MIA的治疗中具有以下特点：①支架能够防止动脉瘤内的弹簧圈进入载瘤动脉而引起载瘤动脉末端的栓塞。②改变载瘤动脉的血流动力学，阻止或延后动脉瘤的复发。③支架的“栅栏效应”可促进血管内皮细胞增生覆盖动脉瘤瘤颈，达到解剖治愈动脉瘤的目的^{[ 20 ]}。在血管内支架属异物，急诊手术前需大剂量服用和术后长期服用抗凝药物预防支架引起的急性或慢性血管内栓塞事件的发生。对于SAH出血量较大的患者引流血性脑脊液为重要治疗手段之一，而抗血小板和抗凝治疗对腰椎穿刺、腰大池或脑室外引流等后续有创治疗亦有一定影响，故支架植入多考虑应用于二期处理MIA的复杂动脉瘤。

对于在同一条血管上且距离较近的多发宽颈动脉瘤可以应用支架微导管平行释放技术或释放支架后栓塞技术栓塞动脉瘤。郭庆东^{[ 21 ]}曾报道一例患者造影可见左侧颈内动脉颅内段有三个动脉瘤相距不到2 cm,术者首先将长支架置入左侧颈内动脉不释放，栓塞好上游的动脉瘤后半释放支架，使支架覆盖上游已栓塞好的动脉瘤瘤颈，然后处理中间的巨大动脉瘤，将微导管超选致动脉瘤后部分释放支架达到瘤颈重塑的目的，完全填塞巨大动脉瘤后处理下游动脉瘤。当微导管完全进入最后一个动脉瘤内后完全释放支架，最后完全填塞动脉瘤。这样既降低了微导管头端进入支架网眼的难度又降低了手术风险。 3.2.2 特殊颅内动脉瘤支架

覆膜支架(Covered Stent Graft)又名人工血管，以前常用于治疗主动脉和外周血管病变如急性动脉破裂、动静脉瘘等。颅内带膜支架治疗动脉瘤的同时并重建载瘤血管，操作上仅放入一个支架。其优点是：①仅仅植入一枚支架，手术操作相对简单；②动脉瘤内没有填充物，术后动脉瘤的占位效应将减少。覆膜支架的主要缺点是释放后可能闭塞颅内载瘤动脉发出的穿支动脉。覆膜材料及“三明治”式的设计使得该类支架的柔顺性较差，难以通过颅内迂曲的血管和颅底段血管，选择适当的病例是覆膜支架应用成功的关键。Yoon等^{[ 22 ]}报道一例双侧椎动脉夹层动脉瘤运用覆膜支架成功植入，并取得了良好疗效。 3.3 Onyx胶单纯液态栓塞剂或混合弹簧圈栓塞动脉瘤

Onyx胶是一种液体栓塞剂。在用球囊封堵瘤颈的情况下，向瘤囊内缓慢注入Onyx胶，固化后达到栓塞动脉瘤的目的^{[ 23 ]}。这一技术的难度在于球囊精确的完全封堵瘤颈及避免栓塞剂的外溢。如果血管迂曲比较严重，球囊的放置就会比较困难。Onyx胶不像弹簧圈可以反复调整放置的位置，存在不易控制而误入载瘤动脉而导致血管栓塞的风险。虽然Onyx提高了动脉瘤的完全栓塞率，但也增加了操作的复杂性和延长了手术时间，不适合于急性期MIA的治疗。Li 等^{[ 24 ]}曾运用弹簧圈混合onyx胶填塞了4个动脉瘤，一年后的随访患者仍无任何症状。 4 展望

目前应用的血流导向支架主要有三种：Pipeline支架(Pipeline Embolization Device，PED)和Silk支架(SILK Flow Diverter，SFD),Tubridge F D (上海微创公司)。Leonardi等^{[ 25 ]}认为Silk支架是治疗MIA中巨大动脉瘤和颈内动脉海绵窦段有占位效应的动脉瘤行之有效的工具，但接受支架治疗后动脉瘤闭塞的时间和出血的风险仍然无法估量。国外一些文献^{[ 26,27,28 ]}报道Pipeline支架可以应用MIA中宽颈囊状动脉瘤，梭形动脉瘤，同时提出该类支架的高栓塞率也是新的挑战。

对于MIA治疗时机和治疗方案并未制定出统一的标准,但近年来治疗效果取得了较为满意的成绩。血管内栓塞治疗颅内动脉瘤逐渐为广大神经外科大夫及患者所接受，然而MIA的栓塞治疗仍然具有一定挑战性。术前充分评估手术风险、合适的个体化手术方案、熟练掌握神经介入操作技巧和各类栓塞材料的特性，对提高疗效及降低术后并发症的发生有着重要的意义。随着医疗材料、医疗市场的改进，MIA的治疗未来将有美好的前景。