前部缺血性视神经病变(anterior ischemic optic neuropathy,AION)是由于后睫状动脉循环障碍而引起的视盘急性缺血损伤，分为动脉炎性(arteritis)和非动脉炎性(non-arteritis)，前者继发于动脉炎，以巨细胞性动脉炎最为常见；后者常继发于非炎性的小血管病变^[1]。NAION占AION的95%，是导致50岁以上人群急性视神经病变的最常见原因。目前，尚没有公认的NAION的治疗及二级预防方案。治疗方案主要采用激素，辅以扩血管药物及营养神经治疗。 1 临床表现

NAION的典型发病年龄在45～65岁之间，临床症状包括单眼、急性、无痛性视力下降，可持续数小时至数天。视力变化可在1.0至无光感之间，约有2/3的病人视力在0.1以上。色觉丧失程度与视力同步。单眼发病者出现相对性瞳孔传入阻滞。视野检查常表现为与生理盲点相连的弓形或半侧视野缺损，以下方视野最为常见。眼底检查可发现视盘急性水肿，视盘周围毛细血管火焰状出血。4到6周后，视盘部分变苍白。对侧眼常见“危险视盘”：小视盘、小视杯、视盘拥挤^[2]。 2 发病机制

目前NAION较为公认的发病机制是视乳头小血管的循环障碍。视乳头是由来源于睫状后短动脉的相互吻合的动脉环供血，该动脉环有明显的上下两部分，与NAION半侧性视盘水肿、苍白及视野缺损相一致^[3]。荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)表明视盘周围睫状后短动脉分支灌注不足是NAION发生的首要原因^[1]。“危险视盘”、糖尿病、高血压、高胆固醇血症、动脉硬化^[4]、睡眠呼吸暂停、夜间低血压、血管痉挛、血管自主调节功能失常、严重贫血等都被认为是潜在的NAION危险因素^[5]。 3 预后

在大多数NAION患者中，视力在发病两周内进行性下降，两周后，视力趋于稳定或略有改善。约13%～42.7%的患者视力可提高三行或更多^[7]，发作眼复发的几率小于5%^[8]。5年内，约有15%的病人对侧眼也发病。年轻人这一比例更高，在7个月内约有35%的对侧眼发病率^[9]。鉴于60%的NAION患者至少有1项血管性危险因素，应该考虑到全身性血管病变的发生并尽量做到提前预防^[10]。 4 NAION的治疗

由于NAION的发病机制尚未明确，目前还没有公认的NAION治疗方案。治疗主要针对4个方面：溶栓、改善循环、减轻视盘水肿及神经保护。对动物模型的研究表明，NAION的治疗窗应为2到3周。 4.1 溶栓 4.1.1 阿司匹林和其他抗血小板药物

关于阿司匹林的使用，有一项回顾性病例对照研究。23例NAION病人发病前及发病中一直常规服用阿司匹林，55例未服用阿司匹林的NAION病人作为对照组。两组视力及视野均无显著性差别^[11]。 4.1.2 抗凝剂

目前，尚未有直接研究证据支持或反对抗凝剂治疗NAION急性发作^[1]。 4.1.3 栓溶药物

有1例病例报告显示，高剂量尿激酶联合星状神经节阻滞治疗可使NAION发作眼视盘水肿减轻、视力改善^[11]。 由此可见，目前尚无确切证据表明单一溶栓治疗对NAION有效。 4.2 改善循环 4.2.1 血管收缩剂(去甲肾上腺素)

使用去甲肾上腺素的原因是改善视乳头灌注压。有1篇文献报道在3例急性NAION病人使用去甲肾上腺素^[11]，其中两例在几分钟内随着血压的升高视力有所改善。 4.2.2 血管扩张剂

有1篇文献报道显示在NAION早期于球后或Tenon’s囊下每2～3天联合注射血管扩张剂和甲强龙一个月，可提高患者视力^[11]。 4.2.3 肝素诱导体外低密度脂蛋白－纤维蛋白原沉淀分离术

肝素诱导体外低密度脂蛋白－纤维蛋白原沉淀分离术(heparinInduced extra-corporealLDL-Lp(a)-fibrinogen precipitation,HELP)可降低血液中的纤维蛋白原、低密度脂蛋白、胆固醇和甘油三酯水平，改善血液流变学。1项为时3个月的前瞻性随机对照研究表明，HELP组和对照组NAION病人比较视力无明显改善，而视野有改善^[12]。 综上所述，去甲肾上腺素、血管扩张剂、HELP可能对改善NAION的视力或视野有所帮助。 4.3 减轻视盘水肿 4.3.1 全身应用激素

激素可降低毛细血管通透性，从而减轻视盘水肿、改善视盘血供、恢复视神经轴突功能。Hayreh等对1973年～2000年613例NAION病人进行了连续性前瞻性研究，312例作为实验组全身应用激素治疗，301例作为对照组没有用激素。实验组在视盘水肿期给予泼尼松80 mg/d，2周后减至70 mg/d，5 d后减至60 mg/d，此后每5天递减5 mg，减至40 mg/d时，持续给药直至视盘水肿消退。实验组6.8周后视盘水肿消退，对照组需8.2周。6个月后，实验组视力改善69.8%，对照组改善40.5%；实验组视野改善40.1%，对照组改善24.5%。然而，该实验也有不足之处，病人并非随机分组，对照组病人拥有更多血管性危险因素^[13]。 4.3.2 玻璃体腔注射曲安奈德

玻璃体腔注射曲安奈德常用于治疗糖尿病视网膜病变及视网膜静脉阻塞引起的视网膜水肿。Kaderli等给予4例严重视力减退(视力低于0.1)的NAION病人玻璃体腔注射4 mg曲安奈德，6例对照组NAION病人未使用曲安奈德。实验组3周内视盘水肿完全消退，而对照组视盘水肿持续至4～12周。随访期为9个月，实验组Snellen视力表平均提高6.2行，对照组平均提高1.3行。然而，视野改善两组无显著性差别^[14]。 4.3.3 玻璃体腔注射抗血管内皮细胞生长因子药物

血管内皮细胞生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)是促进血管生成、增加血管通透性的信号蛋白。抗VEGF药物，如Lucentis、Avastin，具有减轻血管源性水肿的作用，故可用于治疗渗出性老年黄斑变性及其他血管因素导致的黄斑水肿。Bennett等^[15]给予1例NAION病人玻璃体腔注射Avastin(1.25 mg/0.05ml)，9 d后，视盘水肿明显减轻，视力从指数提高至20/70，视野也有明显改善。然而，治疗8周后，仍有轻度的上下象限视盘水肿。 4.3.4 视神经减压术

视神经鞘是硬脑膜、蛛网膜、软脑膜三层脑膜的延续。人们原想通过降低蛛网膜下腔脑脊液压力来降低视神经鞘内压力，从而改善局部血流、增加轴浆运输，达到治疗NAION的目的^[16]。然而，由美国国立眼科研究所资助的随机、单盲的多中心临床研究显示，NAION病人使用视神经减压术治疗非但无效，反而有害^[17]。 4.3.5 经玻璃体视神经切开术

经玻璃体在视盘鼻侧区刺切，以期降低筛板前区及筛板区视乳头压力，从而减轻视神经缺血及水肿。Soheilian等^[17]以8例NAION病人作为手术组进行研究，在6个月的随访期内，手术组视力及视野改善率均比对照组高。然而，需要注意的是，这一研究仅为小样本量研究，视力改善程度也不大。 4.3.6 玻璃体切除术缓解视乳头表面玻璃体牵拉

Modarres等^[17]对16例光学相干断层扫描表现为小视盘、部分玻璃体后脱离的发病一个月内的NAION病人进行了玻璃体切除术以缓解对视乳头表面的牵拉。15例病人视力明显提高，其中9例Snellen视力表提高三行以上。

综合上述减轻视盘水肿治疗方案，全身应用激素、玻璃体腔注射曲安奈德、玻璃体切除术缓解视乳头表面玻璃体牵拉对NAION的治疗有效。 4.4 减轻视神经或轴突的损伤 4.4.1 苯妥英钠

由于苯妥英钠可改善缺氧条件下神经元的传导，Ellenberger等^[11]对15例慢性NAION病人随机分组，实验组给予每天口服300 mg苯妥英钠，对照组口服安慰剂。每个月复查，随访6个月后，两组视力和视野均无明显改善。 4.4.2 左旋多巴

在弱视及帕金森病的研究中发现，左旋多巴可增强神经元可塑性、改变视网膜代谢环境。基于此，人们试图探索左旋多巴是否可用于NAION的神经保护。Johnson等^[18]对37例发作45 d内的NAION病人进行的一项非随机、回顾性的病例对照研究表明，6个月随访期内，实验组视力提高率明显高于对照组，且没有病人出现视力恶化。 4.4.3 酒石酸溴莫尼定(阿法根)滴眼液

在对视网膜及视神经损伤的研究中发现，α受体激动剂可通过提高碱性成纤维细胞生长因子及脑源性神经生长因子的水平发挥神经保护作用^[19]。2000年美国进行了一项多中心随机临床研究，然而由于纳入发病在48 h治疗窗内NAION病人的困难性而宣告失败。欧洲也进行了类似研究，他们将纳入标准扩大至发病7 d内，36例病人随机分组，阿法根组与对照组治疗效果无明显差别。此外，Fazzone等^[20]进行的一项回顾性研究表明，14例出现视野缺损14 d内的NAION病人每天用0.2%阿法根点眼4次，视力及视野检查结果均比对照组还差。 4.4.4 高压氧治疗

高压氧治疗可以提高血液及组织中的含氧量，从而减轻轴突损伤。Arnold等^[21]对20例出现视野缺损3～20 d的NAION病人进行了连续10 d、每天2次、每次90 min的高压氧治疗(100%氧浓度、2个大气压)，与27例病人的对照组相比，治疗组视力及视野无明显改善。 4.4.5 经角膜电刺激

Morimoto等^[22]在成年大鼠视神经离断模型中发现经角膜电刺激可显著提高视网膜神经节细胞存活率。Fujikado等^[23]对3例NAION患者进行了经角膜电刺激治疗，2例患者有明显视力改善。

由此可见，左旋多巴、经角膜电刺激可改善NAION的发作眼视力预后。 4.5 中医中药治疗 4.5.1 复方樟柳碱

复方樟柳碱的组分为氢溴酸樟柳碱和盐酸普鲁卡因，樟柳碱是从茄科植物唐左特山莨菪分离出来的一种生物碱,是M胆碱能受体阻断剂。国内学者报道了复方樟柳碱对NAION的治疗作用^[24]。 4.5.2 其他活血化瘀中药

中医学认为本病的基本病机是玄府闭塞、目络空虚、目系供血不足，视力急降者属于“暴盲”范畴，视力下降程度较轻者属于“视瞻昏渺”的范畴。本病治疗的关键在于解除目系缺血状态。灯盏花素、葛根素、银杏叶、长春西汀、碟脉灵、丹参、田七、苦碟子等大都属于活血化瘀、行气通络、利水消肿类中药，有相关报道显示上述药物对NAION患者有治疗作用^[24]。 4.5.3 针刺配合穴位治疗

中医学认为本病病在目系，足厥阴肝经连目系，肝木又依赖肾水的滋养，故与肝、肾关系最密切。有学者取穴承泣、太冲、合谷等针刺、联合取穴球后、肝俞、肾俞注射妥拉苏林、地塞米松、利多卡因，治疗组总有效率为92.11%^[25]。 5 NAION的二级预防

NAION的二级预防主要包括3个方面：预防发作眼的复发、预防对侧眼的发作、预防全身性血管疾病。目前二级预防策略主要有以下几点。 5.1 阿司匹林

目前有4项回顾性研究关于阿司匹林对NAION对侧眼发作的预防作用。2项差异无统计学意义。2项差异有统计学意义。尽管这些回顾性研究都没有为阿司匹林对NAION的预防作用提供直接证据，然而，由于NAION的发作与全身性血管因素密切相关，对于有全身性血管危险因素的NAION患者，可建议行阿司匹林预防治疗。 5.2 其他危险因素的预防

目前研究表明，糖尿病、高血压、高胆固醇血症、睡眠呼吸暂停、夜间低血压、血管痉挛、血管自主调节功能失常、严重贫血等都与NAION发病相关，积极治疗这些危险因素有助于预防NAION的复发及对侧眼发作^[1]。 6 结论

由于NAION的发病机制尚未完全明确，目前还没有NAION的病因治疗及预防方案。除使用激素外，国内外有许多药物被用于治疗NAION，可使患者视力改善。希望今后随着研究水平及检查手段的提高，可以进一步明确NAION发病机制，给病人以个体化、有针对性、更加有效的治疗。

前部缺血性视神经病变(anterior ischemic optic neuropathy,AION)是由于后睫状动脉循环障碍而引起的视盘急性缺血损伤，分为动脉炎性(arteritis)和非动脉炎性(non-arteritis)，前者继发于动脉炎，以巨细胞性动脉炎最为常见；后者常继发于非炎性的小血管病变^[1]。NAION占AION的95%，是导致50岁以上人群急性视神经病变的最常见原因。目前，尚没有公认的NAION的治疗及二级预防方案。治疗方案主要采用激素，辅以扩血管药物及营养神经治疗。